【三仁汤：应用之大成】3

三仁汤治疗水肿和盗汗

 

三仁汤出自清代吴鞠通的《温病条辨》，由杏仁、生薏苡仁、白蔻仁、滑石、通草、淡竹叶、厚朴、半夏8味药组成，原本治疗湿温病初起者。余在临床，除用于治疗湿温病初起外，还用于治疗内科一些辨证属湿热内蕴病证，疗效堪称满意。兹举例如下。

           

一、水肿

李某，男，9岁。1980年8月2日初诊：患儿于10天前患急性扁桃体炎，恶寒发热，咽喉红肿疼痛，扁桃体II肿大，经治渐愈。越5日，突然出现浮肿，肿势发展迅速，有如火之燎原。起始两目胞肿，不出二三日，上下肢亦相继浮肿，下肢更为严重。用手按之，凹陷没指，良不乃复。视其阴部，玉茎及阴囊水肿明亮透光。腹部膨隆，有移动性浊音。小便少，大便正常。精神萎靡，饮食不多。舌苔淡黄薄腻，脉滑有力。

            　　

小便化验显示：蛋白+++，脓细胞少许，红细胞少许，透明管型极少，颗粒管型+。肾功能检查：二氧化碳结合力及非蛋白氮均正常。西医诊为急性肾炎，中医辨为湿热邪毒内侵，三焦决渎失司，水液泛溢而成水肿。治拟宣通三焦，使其有权决渎。同时，清化湿热，利水消肿。

           

三仁汤化裁治之：
杏仁10g，薏苡仁10g，法半夏10g，滑石10g（包煎），淡竹叶10g，赤茯苓10g，大腹皮10g，白蔻仁3g（后下），通草3g，川朴6g，玉米须15g，陈葫芦瓢30g。3剂后，小便增加，目胞肿渐退，阴部水肿明显消退。再3剂，目胞、四肢、腹部及阴部水肿悉消。饮食增加，精神转振。小便化验示：蛋白+，未见管型。后用归芍香砂六君加扁豆、山药、薏苡仁、荠菜花，或六月雪，调治月余，连续3次尿液常规检查，均为正常。

            　　

按：《内经》曰：“三焦者，决渎之官，水道出焉。”可见三焦具有主持诸气，疏通水道的功用。本案水肿，缘由湿热邪毒之气，由表入里，内干三焦，三焦气化不利，决渎失司，水道不通，泛溢而成。临床有其特点，上至头面目胞及上肢，中涉腹部，下及下肢与阴部，可谓上、中、下一身悉肿。方中用杏仁、通草开上焦肺气，肺主一身之气，为水之上源。肺气宣发，可通调水道，下输膀胱，有“提壶揭盖”之义；用白蔻仁、半夏畅中除湿。用川朴、大腹皮配赤茯苓、薏苡仁、滑石、玉米须、葫芦瓢、竹叶清热行气，利水消肿，所谓“气行则水自化”。综合观之，该方有开发上焦、畅通中焦、渗利下焦之功。俾三焦气机宣畅，水道通利，则水去而肿消。《中藏经》谓：“三焦通则内外左右上下皆通也。”诚为确论。肿消后，用归芍香砂六君加味，崇土健脾以善后调理。

           

二、盗汗

李某，妇，53岁。夜寐出汗，寤则渐止，已经1周。汗多淋漓，浸湿衣被，天亮起身必换内衣内裤。正值冬末春初时令，寒意尚浓，由于汗后淅淅恶寒，周身不舒服，无奈于近日几乎日日洗澡，甚为麻烦苦恼。病人形体丰腴，伴有心烦胸闷，常常叹息，得叹为快。口干口苦，大便干结，2～3天一行，小便稍黄，饮食正常，舌苔白腻，根部微黄，脉滑数有力。据述平素喜食甘肥炙煿之物。证属湿热内蒸，以致盗汗。治宜消热利湿，宣化气机。药用杏仁10g，薏苡仁10g，白蔻仁3g（后下），茯苓10g，滑石10g（包煎），法半夏10g，黄芩10g，连翘10g，栝楼皮仁各10g，丹皮10g，茵陈12g，川朴6g，牡蛎30g（先煎），糯稻根须30g。先后共服6剂，盗汗及心烦胸闷均止，大便通顺。随访多年，一切安好，盗汗没有再发。

            　　

盗汗属于阴虚，这是大家熟悉的。然而，盗汗亦有不属阴虚的。正如张景岳所说：“不得谓自汗必属阳虚，盗汗必属阴虚。”本案盗汗系湿热所致，病性属实，不是虚证。湿热熏蒸，入于阴分，寐则阳入于阴，阴液不得内守，被逼外出而为盗汗。所以治疗不该套用滋阴敛汗法，应清热利湿，热清则湿无所恋，湿化则热无所附，故用三仁汤加减治之，获效较捷。

三仁汤[1]

组成：杏仁12g  滑石18g  通草6g  白蔻仁6g  竹叶6g  厚朴6g  薏苡仁18g  半夏10g

方歌：三仁杏蔻薏苡仁，朴夏白通滑竹伦，水用甘澜扬百遍，湿温初起法堪遵。

功用：宣畅气机，清利湿热。

主治：湿温初起及暑温夹湿。头痛恶寒，身重疼痛，面色淡黄，胸闷不饥，午后身热[2]，苔白不渴，脉弦细而濡。

方解：本方是治疗湿温初起，邪在气分，湿重于热湿重热轻的主要方剂。

           

杏仁――开上，宣利上焦肺气；

           

白蔻仁――畅中，芳香化湿，行气宽中，畅中焦之脾气；

           

薏苡仁――渗下，甘淡性寒，利湿清热而健脾，疏导下焦，使湿热从小便而去；

           

滑石――清热利窍，使邪有去路；

           

通草、竹叶――甘寒淡渗，以助清利湿热；

           

半夏、厚朴――辛苦性温，行气化湿，散结除痞。

           

本方为湿热分消法的代表方。

 

中医治疗湿温病的三点禁忌：1、忌汗；2、忌下；3、忌滋阴。

三仁汤方义发微与临床应用

           

三仁汤见于吴鞠通《温病条辨》，方由杏仁15g、白蔻仁6g、薏苡仁18g、厚朴6g、半夏10g、滑石18g、白通草6g、竹叶6g八味药组成。方中杏仁苦温宣肺利气，提壶揭盖，通调水道，气化则湿化，宣通上焦；白寇仁芳香化湿，行气宽中，配以半夏苦温燥湿；厚朴苦辛化湿，醒脾和胃，振复运化水湿之机，转枢中焦；薏苡仁甘淡，渗利湿热而健脾，配以滑石、通草、竹叶淡渗利湿，清透湿郁所化之热，疏导下焦。全方宣上、畅中、渗下，升清降浊，治湿不用燥热之品，皆以芳香淡渗之药，疏肺气而和膀胱。因苦辛温燥之剂，每易助热化燥；苦寒清燥之品，常致脾伤湿留，惟宜芳香苦辛，淡渗化气利湿并进，能使三焦通畅，湿邪分消，湿去而脾不伤，邪除正安。本方主治上焦肺气不宜，中焦脾气不运，下焦肾和膀胱之气化失常。

一、难治性尿路感染  
劳某，女，42岁，1998年9月5日初诊。反复出现尿频、尿急、尿痛10年余。曾用多种抗生素、中成药治疗后症状好转，停药后容易复发。一天前上述症状加重，伴有轻咳，痰黏不爽，胃脘不适，恶心，舌红苔略黄腻，脉细弦。证属三焦失和，湿热下注。治以宣上、畅中、渗下。药用三仁汤加桑叶15g、石苇15g、土茯苓15g。3剂药后复诊，尿路刺激征消失，饮食转好，后继续服用原方1月，巩固疗效，随访1年，未见复发。
            　　
抗生素滥用不容忽视，尿路感染也不例外，目前尿路感染患者长期盲目应用抗生素是导致细菌耐药的主要因素。L-型细菌尿路感染的发病机理与长期大量使用抗生素有关。在临床治疗中，常发现急性尿路感染在长期用抗生素治疗后，往往转为慢性或反复发作，其机理可能与部分细菌转变为L-型细菌有关。如抗生素使用不当，不仅不能杀灭细菌，反而诱导L-型细菌的形成，导致耐药菌的出现，这是临床上尿路感染迁延不愈的原因之一。慢性尿路感染应根据细菌种类及药物敏感试验结果用药，并按规定疗程用药，直到细菌阴性。为防止复发而盲目长期用药，或剂量使用不当，易使细菌产生耐药性，同时也造成药物浪费，还易产生药物副作用，甚至产生肾毒性等。故长期盲目用药害处颇多，临床用药时一定要注意这一点。中药治疗尿路感染具有控制症状迅速、疗效确切、不会产生耐药性等优点，日益受到医界的重视。中医治疗尿路感染注重辨明证候虚实，审察标本缓急，在辨证的基础上，加用清热解毒中药2～3味，对脓尿消失、菌尿转阴，均有较好疗效。该患者药证切合，故有良效。
            　　
二、风湿性关节炎  
           

季某，女，36岁，农民。1997年10月18日初诊。诉患双下肢膝关节疼痛2年余，近日由于阴雨绵绵，遂感双下肢关节肿痛不爽，伴有低热，全身疲乏，酸楚重着，痛处触之不温，行走屈伸不利，食欲差，舌质淡，边紫暗，苔黄腻，脉滑。证属湿热痹阻，气血运行不畅而致。治以清热化湿，通络止痛，予三仁汤加海风藤10g、清风藤10g、络石藤10g、鸡血藤15g、威灵仙10g。服药1周，下肢疼痛明显减轻，酸麻重困感消失，黄腻苔有所减退，效不更方，继续服用1月，诸症未发，随访1年，未见复发。
            　　
风湿性关节炎活动期中医辨证多属湿热证，并且病情活动程度与“热象”密切相关，病程持续时间与湿邪轻重程度密切相关。湿热内蕴、热蒸湿动是风湿性关节炎活动期的主要内因，因而在治疗上必须宣散风热，以祛除诱因，分消湿热可消除内因，祛瘀化痰可祛除病理产物，故疗效较为满意。
            　　
付某，女，8岁，1998年8月2日初诊。反复咳嗽1月余。1月前因感冒而咳，曾服用多种消炎及止咳药物，效果不佳，求诊中医。诊见：咳嗽时轻时重，晨起、睡前咳嗽加重，痰多质黏，伴纳谷不香，夜寐不安，舌苔黄腻，脉濡。证属湿热蕴肺。治以宣畅气机，清热利湿。予三仁汤加浙贝母6g、蝉衣6g，服3剂，咳嗽止，纳增，诸症皆除。

患儿咳嗽一月，乃素体脾胃虚弱，脾失健运，湿阻气机，肺失宣肃，故发咳嗽。故以三仁汤酌加清热化痰之品，浊湿分消，气机畅达，肺之宣发肃降复常而咳自止。治咳除湿务尽，补虚勿早，贵在辨证，灵活: