炎症指标进行性升高而白细胞却骤降

前  言

众所周知，当机体发生炎症时白细胞会升高，C-反应蛋白和降钙素原等炎症指标也会升高，当炎症得到有效治疗后，各项炎症指标才会下降。一住院患者前后检查只相隔4个小时，其他炎症指标进行性上升，而白细胞却从20.19×10⁹/L骤降到2.85×10⁹/L，期间到底发生了什么？

案例经过

患者，老年男性，于1天前无明显诱因下突发右侧腰腹部疼痛，呈阵发性，伴有寒颤、发热，最高体温达38.5℃， B超检查提示：1. 右侧输尿管上段结石并右肾积液。2. 右肾结石。3. 左肾囊肿。初步诊断：1、右侧输尿管结石并右肾积水2、右肾结石3、尿源性脓毒血症4、泌尿道感染。

入院查血常规，白细胞（WBC） 20.19×10⁹/L、中性粒细胞数18.40×10⁹/L、中性粒细胞比率91.2 %，超敏C-反应蛋白 >5.0 mg/L、C-反应蛋白 143.2 mg/L。

急诊CT提示右侧输尿管上段结石并以上输尿管、肾扩张积水，结石大小约1.4cm×0.8cm，已引起梗阻导致肾积水，目前伴有寒颤、发热及全身器官功能障碍（胆红素升高、肌酐升高、凝血功能差），有急诊手术指征，做好术前准备，行右肾穿刺造瘘术+经输尿管镜右侧输尿管镜气压弹道联合钬激光碎石术+双J管安置术，解除梗阻。

手术顺利，麻醉良好，患者无特殊不适。术后生命征体温37°C，P124次/分，血压146/62mmHg。术后出现寒颤、高热，最高体温达41.5℃，血压偏低，血压低考虑感染性休克、脓毒性休克，急查血常规，白细胞确仅有2.85×10⁹/L、中性粒细胞数2.62×109/L，中性粒细胞比率91.9 %，立即给予加快输液抗休克、纠正电解质紊乱，纠正酸中毒，更换美罗培南抗感染治疗，查看患者精神欠佳，血压回升至98/75mmHg，心率89次/分，抢救成功。继续监测生命征、抗休克治疗。

患者相隔4小时白细胞变化情况

患者C-反应蛋白、降钙素原进行性升高

案例分析

根据细胞动力方法学的原理,可将粒细胞分化、发育和成熟的过程划分为干细胞池(stemcell pool)、分裂池(mitoticpool)、成熟池(maturationpool)、贮存池(storagepool)、循环池(circulatingpool)和边缘池(marginalpool),成熟粒细胞进入血液后约50%运行于血循环之中,构成循环池,另有50%则附着于血管内壁而形成边缘池。因此,白细胞计数结果仅反映了循环池的粒细胞数量变化。

边缘池及循环池粒细胞之间保持着动态平衡,生理性、特别是病理性因素可打破这种平衡,导致白细胞计数结果呈大幅度波动,并影响各种类型白细胞的比例^[1]。

患者术后出现寒颤、高热、脓毒性休克，因为感染较重，边缘池和循环池之间的白细胞数动态平衡被打破，使得大量白细胞转移贴附在微静脉血管壁（边缘池），白细胞发生了“附壁”现象，导致循环池的白细胞假性降低，这时血常规检测中的白细胞并不能完全反应外周循环的白细胞总数。

患者血培养检查发现大肠埃希菌，细菌内毒素使边缘池粒细胞增多而循环池粒细胞减少，内毒素也有可能抑制骨髓释放粒细胞，有研究结果显示在内毒素作用下白细胞沿着血管内皮细胞发生附壁滚动，并游出血管聚集到感染和损伤部位，以发挥防御作用，从而使得在攻毒后第1阶段血液中自细胞总数出现减少^[2]。

有学者通过动物实验研究认为，白细胞下降可能是大肠埃希菌、内毒素和炎症因子吸入血液，刺激动物处于强烈应激状态，大量活化的白细胞特别是中性粒细胞，在全身血管壁黏附，导致循环血液内白细胞计数降低^[3]。

患者血培养出大肠埃希菌

总  结

白细胞升高并不是机体感染或炎症的金标准，还要结合外周血血象，观察中性粒细胞是否出现核左移，形态学是否有改变，出现空泡、核肿胀、中毒颗粒等协助判断，同时也要结合其他炎症指标，比如：SAA、CRP、PCT、IL-6等联合检测，若炎症指标进行性上升，而白细胞却骤降，分析患者是否有可能出现严重感染，当患者发生严重感染，可致患者出现多个器官衰竭，甚至危及生命，应给予高度重视，应果断采取措施^[3]，用检验专业知识与临床沟通解释白细胞骤降的原因与危害，与临床科室一起为患者提供更加有效的诊疗服务。

参考文献：

[1]刘成玉、罗春丽临床检验基础第5版[M].北京：人民卫生出版社，2012:42.43

[2]贺又舜，艾碧琛，赵国荣，等．内毒素血症兔白细胞计数、凝血功能动态变化与卫气营血辩证相关性研究[J]．中国中医急症，2011,20(8),1246.1247,1262．

[3]宋蓉,朱剑,马文军.结肠癌穿孔性重症腹膜炎伴白细胞骤降[J].临床误诊误治,2013,26(9):9-11.

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