朱明军:经方治疗心力衰竭的作用和机制研究·365医学网
一、中医对心力衰竭的认识
1.古代医家对心衰的认识
古籍虽有记载“心衰”，与现代慢性心力衰竭的描述症状不完全相同，多指心气血不足、气力衰微。汉代王叔和《脉经·卷三·脾胃第三》首次提出“心衰”一词，指出：“心衰则伏，肝微则沉，故令脉伏而沉。”宋代《圣济总录·心脏门》记载“心衰则健忘。”清代程文囿《医述》记载：“心主脉，爪甲色不华，则心衰矣。”
依据相关症状记载的描述，可以将心衰归为“心痹”、“心胀”、“心水”等。《素问·痹论》“心痹者，脉不通，烦则心下鼓，暴上气而喘，嗌干，善噫。”《素问·五脏生成论》“赤，脉之至也，喘而坚，诊曰有积气在中，时害于食，名曰心痹”。”《内经·素问·痹论》关于“心痹 ”的论述是世界医学对“风湿性心脏病”、“心力衰竭 ”最早的记载。心胀病名首见于《黄帝内经》。《灵枢·胀论》“心胀者，烦心短气，卧不安。”张仲景在“心胀”“心痹”基础上进一步提出“心水”的概念，并认为水肿与肾脏关系密切。心水病名首见于《金匮要略》。《金匮要略·卷中·水气病脉证并治第十四》“心水者，其身重而少气，不得卧，烦而躁，其人阴肿。”（13）
2.心衰的病因病机及治疗法则
心衰病位在心，五脏相关，为本虚标实之证，以气虚、阳虚、阴虚为本虚，血瘀、水停、痰饮/痰热、瘀毒为标实。以阳气亏虚为本，瘀血、水湿为标，治疗宜益气温阳、活血利水，其中益气温阳是治疗心衰的基本原则，应贯穿于治疗的全过程，而活血、利水仅为治标之法；兼有痰饮/痰热、瘀毒者应予清热化痰蠲饮等。
二、治疗心力衰竭常用经方
1.真武汤
真武汤出自《伤寒论》“太阳病发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身瞤动，振振欲擗地者，真武汤主之。”(82)“少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛、小便不利、四肢沉重疼痛、自下利者，此为有水气。其人或咳，或小便利，或下利，或呕者，真武汤主之。”(316)组方：茯苓、芍药、生姜、白术、附子。病机：少阴阳虚，水气泛滥。治法：温阳利水。近10年文献报道中，真武汤占据经方治疗慢性心力衰竭首位，其后分别是苓桂术甘汤、五苓散、四逆汤、木防己汤、葶苈大枣泻肺汤；在治疗慢性心力衰竭时，较少单独使用，多联合或结合其他方剂合用。
2.苓桂术甘汤
苓桂术甘汤出自《伤寒论》、《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》伤寒若吐 、若下后 ，心下逆满 ，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧 ，发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之。”(67)“夫短气，有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之；肾气丸亦主之。”“心下有痰饮，胸胁支满，目眩，苓桂术甘汤主之。”组方：茯苓、桂枝、白术、甘草。病机：脾虚水停，水气上冲。治法：温阳健脾，利水降冲。刘渡舟教授认为心衰多由水气上冲导致，总由心、脾、肾阳虚，水气不化而内停，以苓桂术甘汤为主方，温阳健脾以助化饮，淡渗利湿以平冲逆。
3.葶苈大枣泻肺汤
葶苈大枣泻肺汤出自《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》“支饮不得息，葶苈大枣泻肺汤主之。”“肺痈，喘不得卧，葶苈大枣泻肺汤主之”。组方：葶苈子、大枣。病机：痰涎壅盛，邪实气闭。功效：泻肺逐饮，开闭利气。
3.小青龙汤
小青龙汤出自《伤寒论》“伤寒表不解，心下有水气，干呕发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利、少腹满，或喘者，小青龙汤主之。”“伤寒心下有水气，咳而微喘，发热不渴。服汤已渴者，此寒去欲解也。小青龙汤主之。”组方：麻黄（去节）、芍药、细辛、干姜、甘草（炙）、桂枝（去皮）各三两，五味子半升，半夏半升（洗）。功用：解表散寒，温肺化饮。主治：外寒里饮证。
4.五苓散
五苓散出自《伤寒论》“太阳病，发汗后，大汗出，胃中干，烦躁不得眠，欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈。若脉浮，小便不利，微热消渴者，五苓散主之。”（17）“发汗已，脉浮数，烦渴者，五苓散主之。”（72）“中风发热，六七日不解而烦，有表里证，渴欲饮水，水入则吐者，名曰水逆，五苓散主之。”（74）组方：猪苓、茯苓、泽泻、白术、桂枝。病机：水蓄膀胱，气化不利，兼有表证未除。功效：利水渗湿，温阳化气。
6.木防己汤
木防己汤出自《金匮要略》膈间支饮，喘满，心下痞坚，面色黧黑，脉沉紧，得之数十日，医吐下之不愈者，木防己汤主之。木防己三两，石膏（鸡子大）十二枚，桂枝二两，人参四两。温化水饮、消痞散结、降逆平喘、扶正补虚。
7.己椒苈黄丸
己椒苈黄丸出自《金匮要略》“腹满，口舌干燥，此肠间有水气，己椒苈黄丸主之。'（痰饮，水走肠间）组方：防己 椒目 葶苈(熬) 大黄 各一两。心衰若见水湿泛滥、脉证俱实征象，如肢体水肿、或胸水、腹水、脘腹痞满，按之则剧，便秘溲赤、舌苔黄燥,脉弦实有力者，可以本方攻逐水湿。
8.十枣汤
十枣汤出自《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》“夫有支饮者，咳烦，胸中痛者，不卒死，至一百日或一年，宜十枣汤之。”“咳家有脉弦，为有水，十枣汤主之。”“脉沉而弦者，悬饮内痛”。“病悬饮者，十枣汤主之。”组方：芫花、大戟、甘遂、大枣。主治：悬饮、水肿。病机：水饮壅盛于里，停于胸胁，或水饮泛溢肢体。功效：攻逐水饮。
9.常用经方临床化裁制剂：参附益心颗粒、芪苈强心胶囊。
三、经方治疗心力衰竭的作用机制研究
1.参附益心颗粒治疗心力衰竭的临床和基础研究
参附益心颗粒来源于真武汤、苓桂术甘汤、葶苈大枣泻肺汤、丹参饮等，早期对风湿性心衰较好，之后用于心肌病、冠心病心衰。人参益气，附子、桂枝温肾阳、通心脉，丹参、赤芍、益母草活血化瘀利水，猪苓、泽泻、葶苈子化湿利水、泻肺逐饮，砂仁、大枣健脾利湿、温补中焦。全方共奏益气温阳活血利水之功。
1.1参附益心颗粒治疗心力衰竭的临床研究
我院牵头主持的国家“十一五”科技支撑计划－“慢性心力衰竭中医治疗方案研究”，研究结果提示：参附益心颗粒（及其加减方）可减少慢性心衰稳定期患者急性加重（住院）次数，改善患者心功能，提高患者六分钟步行距离和生存质量。
目前已连续随访7年。通过长期规律性随访发现：7年随访时死亡人数共计120人，1－7年期间的年死亡率有逐年下降趋势，累积死亡率逐年上升，7年累积死亡率接近50％，中位生存时间暂未出现，CHF患者死亡原因以心衰急性加重、心脏猝死、急性心肌梗死等心源性疾病为主，为中国慢性心力衰竭的流行病学提供了最新循证证据。
1.2参附益心颗粒治疗心力衰竭的基础研究
我院主持系列国家自然科技基金对参附益心颗粒展开进一步的机制研究，研究结果证明，参附益心颗粒可减小心衰大鼠左室舒、缩末容积，降低左室舒张末压（LVEDP），提高LVEF及±dt/dpmax，增加心肌的收缩和舒张能力，改善心功能。高效液相检测结果：参附益心颗粒可提高心衰大鼠缺血危险区心肌组织ATP含量，提高ATP/ADP比值，可提高衰竭心肌线粒体生成ATP的有效氧利用效率和最大呼吸，改善线粒体呼吸功能。并有进一步改善线粒体超微结构功效，包括线粒体数量增加、体积减小并聚集、嵴膜溶解、空泡化等现象明显改善。
2.葶苈大枣泻肺汤治疗心力衰竭的机制研究
我院主持的国家自然科学基金项目对葶苈大枣泻肺汤治疗心衰的作用和机制展开研究，前期实验研究结果表明，葶苈大枣泻肺汤对心梗后大鼠心脏功能的保护作用，可显著降低心梗后大鼠心肌组织羟脯胺酸含量，减少胶原分布，改善心肌纤维化，显著降低心梗后大鼠心肌AngⅡ活性，抑制TGF－β1、α－SMA、CTGF、GAL3、TIMP表达，从而起到减轻心肌纤维化、保护心脏功能的作用。葶苈大枣泻肺汤可显著降低心梗后心衰大鼠ADH、BNP活性，抑制CTGF、GAL3的表达，减轻心肌纤维化、保护心脏功能。葶苈大枣泻肺汤对心梗后心衰大鼠尿量的影响：葶苈大枣泻肺汤明显增加2w心衰大鼠6h尿量；明显增加4w大鼠6h、12h、24h尿量。给予ACE2－Ang－(1－7)－Mas阻断剂A779后，葶苈大枣泻肺汤利尿作用减弱。
小 结
基于临床和基础研究证实经方治疗心力衰竭安全有效，可显著改善临床症状、保护心脏功能、提高运动耐力。针对经方治疗心衰开展的基础研究，部分阐明了相关经方治疗心衰的疗效机制；但是仍需进一步挖掘发挥中医药及经方在难治性心衰中的作用。