【疑难攻坚】不用黄芪用麻桂的肉芽肿性乳腺炎
首诊医案
廖某，女，39 岁
时间
2019年2月21日
主诉
乳房红肿热痛3月余，局部破溃2月余
刻下
现局部不觉发热疼痛，有触痛。无怕冷怕热，汗不多，无食汗盗汗，手足汗不多，头不晕不疼，无心慌胸闷，无耳鸣。胃纳可，艾灸后口干，饮多，无恶心欲吐反酸嗳气，矢气频，腹时凉，肠鸣不频，大便平时日1，近期2-3日一行，不干结，成形，近期无痔疮出血，无齿衄，小便无频急不尽，夜0。二便无灼热感。近期眠差梦不多。月经周期准，经期4-5天，第2天有血块。
查体
脉浮弦缓，舌紫红嫩，苔薄白欠润，中裂痕边齿痕，下睑暗红，面部血痤，轻火痤，腹满，下肢袜痕，血络，手凉微潮。乳房局部渗液，局部硬结，紫暗。
基础病机
表束，表寒，中风，伤营
太阴伤血，里寒，水饮
阳明里热，里结，外结，外热
处方
1.千金栀子甘草三黄豉汤×20剂
大黄（三两） 黄芩（二两） 栀子（十四枚，擘） 豉（一升，绵裹） 麻黄（去节）甘草（炙，各二两）
2.王不留行散×10剂
王不留行十分（烧） 蒴藋细叶十分（烧） 桑根白皮十分（烧） 甘草十八分 黄芩二分 蜀椒三分（去目汗） 厚朴二分（炙去皮） 干姜二分（炮） 芍药二分
10-5交替服用
外敷局部：大黄 寒水石 芒硝 石膏 升麻 麻黄 葛根 （各等分）×10剂
方一解析：患者患处红肿热，首先是个非常明显的表上火证，在火证层面上，患者又兼着废水，里寒，那么火证兼水兼表兼寒，用酸寒法，药可用栀芩豉等。我们会发现用酸寒法更多的是解决阳明、太阴和表上伤营的中风，那么风寒不解怎么办？那就需要在酸寒法的基础上加一个解风寒的药，可加麻黄来解风寒散结除痤。因此推出方用千金栀子甘草三黄豉汤。患者为什么会出现手凉，因为表上风寒不解，单纯的阳明法则是解不了这种风寒，解不透她表上的所急所苦，内在的病机和药势必须丝丝入扣，所以必须酸寒法+麻黄。为什么这个患者会失眠，因为处在伤营的状态，为什么会伤营，因为风寒在表上积聚过多了，怎么治伤营，用麻黄发表上风寒，这是麻黄治疗失眠的道理所在。
方二解析：表上风寒被解了，里面还剩一个阳明结热的问题，和表上营血不能去濡养和防御，那么我们在阳明层面上去找一个可濡养津血的方，方用王不留行散。
二诊医案
时间
2019年3月18日
现病史
乳房局部溃口完全愈合，已不疼痛，肿块较前缩小变软。
刻下
口稍干，饮一般，饮温，胃纳可，腹不疼不胀，腹不凉，肠鸣不频，服方1大便日2行偏稀，服方2则大便日1行，小便无频急不灼热，夜尿0-1。怕冷，足凉，足麻，汗不多，无心慌胸闷，眠可。
月经经期4天，周期30天，量可，色暗红，无块，小腹凉，带不多。
查体
脉浮细弦，舌红嫩，苔白腻中裂痕边齿痕，下睑淡白边暗红，面部色斑，腹满，下肢轻度袜痕，血络浮露，手潮微凉。
基础病机
表束，表寒
太阴伤血，血少轻证，里寒，水饮轻证
阳明里热，里结，外结，外热
处方
1.桂枝知母加麻黄汤
知母二两 麻黄 甘草 芍药 黄芩 桂心（各一两）
2.千金栀子甘草三黄豉汤
大黄三两 黄芩二两 栀子（十四枚，擘） 豉（一升，绵裹） 麻黄（去节）甘草（炙，各二两）
3.小品漏芦汤
漏芦二两 白蔹二两 黄芩二两 白薇二两 枳实二两 升麻二两 芍药二两 大黄二两 甘草二两 麻黄二两
各10剂，2-2-2交替
药后反馈
服药后肿块近一步缩小变软。
分析
为何患者有破溃渗液化脓现象却不像后世认为的那样用黄芪？
表寒困束和外热的层面，是导致患者所急所苦的重要病机。表寒发不透，邪气也没有外出的途径；热清不下去，肌肉会不断被热灼伤，变成肉腐化脓的现象。这就是很多溃疡性疾病、化脓性疾病，在经方看来，是把它当成表上废水来处理的，并没有像后世认为的化脓用黄芪。像这个患者，用黄芪就麻烦。因为它本来就是津血在表上变成废水了，是卫强。“气强则为水”，卫气强变成废水，我们要把废水泻出去，才能让它达到营卫调和的状态，黄芪会增加表上的津液，因此不适合。这其实在大的层面上就是调和营卫的法度，小的层面，叫太阳与阳明合病。
因此方一用千金桂枝知母加麻黄汤。桂枝法和黄芩法合是阴旦和阳旦合方，在这个基础上往前推了一步，加一个青龙法。因为表上水饮，废水过多了，单纯用阳旦法发不透，需要加一个麻黄进去。这个法度也是临床常用的，可在临床多加体会。特别适合寒热互结，里面热盛，表上风寒不解这种情况。方三用小品漏芦汤立足于火证而解表、化饮、补津、缓急。
如何判断能不能用桂枝？
就看营血在表上是否是不能温煦、推动的。她手凉，我摸了两次，确定是手凉，同时脚又是麻木的，加上下睑淡白边暗红，不是绝对津血充斥的红鲜，同时患者有里寒，这种情况桂枝不是禁忌。只要存在津血不能推动，总会找到证据。
今日所获
当表有寒有饮，里有热有结时，单纯治里不解表，是无法使里邪出表、疾病向愈的。此时麻黄配阴旦法常用。
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整理：刘畅、盛曦琳
编辑：颜国进