【疑难攻坚】不用黄芪用麻桂的肉芽肿性乳腺炎

首诊医案

廖某,女,39 岁

时间

2019年2月21日

主诉

乳房红肿热痛3月余,局部破溃2月余

刻下

现局部不觉发热疼痛,有触痛。无怕冷怕热,汗不多,无食汗盗汗,手足汗不多,头不晕不疼,无心慌胸闷,无耳鸣。胃纳可,艾灸后口干,饮多,无恶心欲吐反酸嗳气,矢气频,腹时凉,肠鸣不频,大便平时日1,近期2-3日一行,不干结,成形,近期无痔疮出血,无齿衄,小便无频急不尽,夜0。二便无灼热感。近期眠差梦不多。月经周期准,经期4-5天,第2天有血块。

查体

脉浮弦缓,舌紫红嫩,苔薄白欠润,中裂痕边齿痕,下睑暗红,面部血痤,轻火痤,腹满,下肢袜痕,血络,手凉微潮。乳房局部渗液,局部硬结,紫暗。

基础病机

表束,表寒,中风,伤营

太阴伤血,里寒,水饮

阳明里热,里结,外结,外热

处方

1.千金栀子甘草三黄豉汤×20剂

大黄(三两) 黄芩(二两) 栀子(十四枚,擘) 豉(一升,绵裹) 麻黄(去节)甘草(炙,各二两)

2.王不留行散×10剂

王不留行十分(烧) 蒴藋细叶十分(烧) 桑根白皮十分(烧) 甘草十八分 黄芩二分 蜀椒三分(去目汗) 厚朴二分(炙去皮) 干姜二分(炮) 芍药二分

10-5交替服用

外敷局部:大黄 寒水石 芒硝 石膏 升麻 麻黄 葛根 (各等分)×10剂

方一解析:患者患处红肿热,首先是个非常明显的表上火证,在火证层面上,患者又兼着废水,里寒,那么火证兼水兼表兼寒,用酸寒法,药可用栀芩豉等。我们会发现用酸寒法更多的是解决阳明、太阴和表上伤营的中风,那么风寒不解怎么办?那就需要在酸寒法的基础上加一个解风寒的药,可加麻黄来解风寒散结除痤。因此推出方用千金栀子甘草三黄豉汤。患者为什么会出现手凉,因为表上风寒不解,单纯的阳明法则是解不了这种风寒,解不透她表上的所急所苦,内在的病机和药势必须丝丝入扣,所以必须酸寒法+麻黄。为什么这个患者会失眠,因为处在伤营的状态,为什么会伤营,因为风寒在表上积聚过多了,怎么治伤营,用麻黄发表上风寒,这是麻黄治疗失眠的道理所在。

方二解析:表上风寒被解了,里面还剩一个阳明结热的问题,和表上营血不能去濡养和防御,那么我们在阳明层面上去找一个可濡养津血的方,方用王不留行散。

二诊医案

时间

2019年3月18日

现病史

乳房局部溃口完全愈合,已不疼痛,肿块较前缩小变软。

刻下

口稍干,饮一般,饮温,胃纳可,腹不疼不胀,腹不凉,肠鸣不频,服方1大便日2行偏稀,服方2则大便日1行,小便无频急不灼热,夜尿0-1。怕冷,足凉,足麻,汗不多,无心慌胸闷,眠可。

月经经期4天,周期30天,量可,色暗红,无块,小腹凉,带不多。

查体

脉浮细弦,舌红嫩,苔白腻中裂痕边齿痕,下睑淡白边暗红,面部色斑,腹满,下肢轻度袜痕,血络浮露,手潮微凉。

基础病机

表束,表寒

太阴伤血,血少轻证,里寒,水饮轻证

阳明里热,里结,外结,外热

处方

1.桂枝知母加麻黄汤

知母二两 麻黄 甘草 芍药 黄芩 桂心(各一两)

2.千金栀子甘草三黄豉汤

大黄三两 黄芩二两 栀子(十四枚,擘) 豉(一升,绵裹) 麻黄(去节)甘草(炙,各二两)

3.小品漏芦汤

漏芦二两 白蔹二两 黄芩二两 白薇二两 枳实二两 升麻二两 芍药二两 大黄二两 甘草二两 麻黄二两

各10剂,2-2-2交替

药后反馈

服药后肿块近一步缩小变软。

分析

为何患者有破溃渗液化脓现象却不像后世认为的那样用黄芪?

表寒困束和外热的层面,是导致患者所急所苦的重要病机。表寒发不透,邪气也没有外出的途径;热清不下去,肌肉会不断被热灼伤,变成肉腐化脓的现象。这就是很多溃疡性疾病、化脓性疾病,在经方看来,是把它当成表上废水来处理的,并没有像后世认为的化脓用黄芪。像这个患者,用黄芪就麻烦。因为它本来就是津血在表上变成废水了,是卫强。“气强则为水”,卫气强变成废水,我们要把废水泻出去,才能让它达到营卫调和的状态,黄芪会增加表上的津液,因此不适合。这其实在大的层面上就是调和营卫的法度,小的层面,叫太阳与阳明合病。

因此方一用千金桂枝知母加麻黄汤。桂枝法和黄芩法合是阴旦和阳旦合方,在这个基础上往前推了一步,加一个青龙法。因为表上水饮,废水过多了,单纯用阳旦法发不透,需要加一个麻黄进去。这个法度也是临床常用的,可在临床多加体会。特别适合寒热互结,里面热盛,表上风寒不解这种情况。方三用小品漏芦汤立足于火证而解表、化饮、补津、缓急。

如何判断能不能用桂枝?

就看营血在表上是否是不能温煦、推动的。她手凉,我摸了两次,确定是手凉,同时脚又是麻木的,加上下睑淡白边暗红,不是绝对津血充斥的红鲜,同时患者有里寒,这种情况桂枝不是禁忌。只要存在津血不能推动,总会找到证据。

今日所获

当表有寒有饮,里有热有结时,单纯治里不解表,是无法使里邪出表、疾病向愈的。此时麻黄配阴旦法常用。

声明:文中学术内容由许家栋老师审核;部分讲解和讨论内容并非现场实录,为整理时便于学员理解而添加的内容。

整理:刘畅、盛曦琳

编辑:颜国进

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