骨科精读 | 骨质疏松你还单纯补充VD&钙？这个方案事半功倍！

如何预防和治疗骨质疏松症，先把这幅图搬出来。

图源网络
但这次的主角可不只有成骨细胞和破骨细胞两位（成骨细胞修房子/破骨细胞拆房子）。
还有砖头和水泥！砖头就是钙剂，水泥就是维生素D。要修好维护好骨骼这所房子，成骨细胞、破骨细胞、砖块、水泥一个都不能少！
门诊经常会有朋友问我，“范医生，我吃了抗骨质疏松的药，还要不要吃钙片哟？”理解了这幅图各位看官有答案了吗？
是的，钙剂和维生素D是我们抵抗骨质疏松的基础！他俩绝对不能少啊！
骨骼健康4要素： 成骨细胞、破骨细胞、钙剂、维生素D。 预防和抗骨质疏松治疗就需要围绕这4要素展开。
具体步骤如下：
1. 补充足够的钙剂和维生素D； 
2. 调整并纠正骨代谢，增加成骨细胞活性，降低破骨细胞活性，使其达到正平衡。
模拟一下身体是如何缺钙，发生骨质疏松的。我们体内骨量就像装在这个缸子（自己画的比较丑，大家将就一下，是个意思）里的水一样。正常情况下上面进水，下面流出。进水和出水保持平衡（各6滴）。
资深美女们开始绝经时，成骨细胞功能衰退，进水量变小，而出水不变，甚至由于破骨细胞活跃导致水流失更多。
骨代谢负平衡，体内骨量快速流失，导致骨质疏松症。
怎么把缸里的水（骨量）蓄起来呢？有朋友肯定会说“咱先把下面那个放水的龙头（B开关）关了，再把进水的龙头打开（开关A），让水使劲灌进缸里。这样可不就蓄水了？”的确要装满这缸水大家的方案的确是最好的。但是理想很丰满，现实很骨感。这样的方案，医生们做不到啊！
目前医疗上能做到的是，先打开两个水龙头，让进水比出水更快。待到水位逐渐上升至正常水平，再同时关两个水龙头。当然不是完全关闭，是控制在低水流的情况下，进水比出水快上一些。
目前较好的抗骨松治疗方案示意图
1.使用促成骨药，打开两个水龙头，使进水大于出水，快速提升骨量。
2.使用抑制破骨细胞药物，两个水龙头同时关，在低流量上进水大于出水，缓慢提升骨量。

原发性骨质疏松症预防及治疗用药方案如下图：

（预防）

（双击图片可放大）

（治疗）
（双击图片可放大）

骨松治疗方案（2021年）具体药物介绍
1、补充足够的钙剂和维生素D
这一点非常重要，不论使用什么方案抗骨质疏松治疗，补充足够的钙剂和维生素D，首要且必须。
钙尔奇D = 钙剂+无活性维生素，每天1～2片，必须吃。晚餐时随饭嚼服效果最佳。
晚餐时吃钙剂应避免喝蔬菜汤，蔬菜汤中的草酸会和钙结合成草酸钙，不利于钙剂吸收。如果晚餐有喝蔬菜汤的习惯，可将口服钙剂时间改到晚餐后两小时。
普通维生素D：体内维生素D充足可促进钙元素入骨，促进骨组织矿化（硬化），同时对于肌肉力量提升也有正面作用。
哺乳动物获取维生素D最好的途径是紫外线照射皮肤，由皮肤生成维生素D。有研究报道，人类通过特殊频段紫外线照射获取维生素D的效能是口服补充维生素D的6～8倍。所以有时间还是要去晒晒太阳，增加户外活动量。
市面上我们能买到的维生素D，根据其活性状态分为三类，一类是普通维生素D，需要经过肾脏、肝脏活化才能发挥生理作用；一类是半活性的维生素D；还有一类是完全活性的维生素D。
我们这里说的补充充足的维生素D是指补充普通维生素D，第一类普通的维生素D即可。
其他两类维生素D请检查后在医生指导下使用，本文后面有半活性维生素D（1a-羟化维生素D）使用介绍。完全活性维生素D（1-25羟化维生素D）由于其半衰期短，作用强可能引起血钙快速变化，所以一定要做相关检查后在医生指导下使用，切忌随意口服。
推荐剂量：

  • 钙剂应注重元素钙含量，推荐补充元素钙1,000mg/d。

  • 普通维生素D补充剂量推荐为800IU/d。

目前维生素D日补充量，医学和营养学界均无明确标准，推荐补充的数值量也差异较大。一般认为每人每天补充2000IU以内维生素D都较为安全。但当选择大剂量口服维生素D前，请务必去医院完善检查后在医生指导下使用药物。过量口服维生素D可能造成维生素D中毒。补充维生素D最有效和安全的方式还是日照。

2、使用促成骨细胞药物
（开水龙头，快速提升骨量）
代表药物：特立帕肽注射液（目前国内有两种，一种国产的，一种进口的）。
进口特立帕肽商品名“复泰奥”，使用起来比较方便，像胰岛素笔一样，一支能打28天，但存放需要低温冷藏（冷藏，不是冷冻）。目前国产的剂型对使用者来说不太友好，每天使用前都需要配药，但存放条件优于进口，不需要冷藏，常温存放即可。
特立帕肽实际上是人工合成的甲状旁腺激素，是目前上市的唯一的促成骨细胞药物（还有些药物有促成骨作用，但是远不如此药）。据科学研究展示，间断性注射甲状旁腺激素可以有效促进成骨细胞活性，治疗骨质疏松症。尤其是查骨代谢指标后，骨代谢较低或者中等的患者效果更佳。
用法：每天一针，皮下注射。连续1～2年。
使用条件：肾功能正常，不曾罹患骨肿瘤，甲状旁腺功能正常或减低。
注意事项：使用时间不超过2年；肾功能不全肌酐清除率低于30禁用；接受洋地黄治疗时慎用本药。
使用前需做化验检查：肾功能；骨代谢指标，甲状旁腺功能；
3、促成骨细胞药物使用完结后，续惯使用抑制破骨细胞药物
（关水龙头，缓慢提升骨量）
代表药物：

  • 地舒单抗（皮下注射）

  • 阿仑膦酸钠片（口服）

  • 唑来膦酸（静脉）

3.1 皮下注射地舒单抗，商品名“普罗力”
地舒单抗是一种完全人源化，特异性的RANKL单克隆抗体。通过抑制破骨细胞激活来治疗骨质疏松。是一种安全、新型的抑制破骨细胞药物。
每半年皮下注射一次，使用起来也相对方便。更重要的是该药已经国谈了，价格很便宜，普通工薪家庭都用得起。
使用方法：60mg，单次皮下注射，每6个月一次，注射部位为大腿、腹部或上臂部。
注意事项：
  • 严格遵循每半年一次治疗时间；
  • 使用前进行肾功能检查，严重肾功能不全，肌酐清除率＜30毫升/分钟的患者，需要在补充足够钙剂以后使用，以降低低血钙带来的风险；
  • 低钙血症患者禁用。
总体来讲地舒单抗安全性较高，副作用较小，是抑制破骨细胞类药物的首选。当然我是不敢告诉你，这药价格实惠，用药方便的。嘿嘿。
3.2 口服阿仑膦酸钠，商品名“福美加”或者“福善美”
服用方法：每周一片，晨起，空腹，200ml温水冲服，后保持身体直立（站坐走都可以）40分钟，再进早餐。
服用方法很重要，一定要按照这里说的或者说明书上说的方法服用，否则没有药效同时还容易出现反流性食管炎的药物副作用。
注意，福美加中有更多的维生素D。
3.3 静脉用唑来膦酸，商品名“密固达”
用法用量：每年一次，一次一支。该药使用前需水化，需静脉注射500ml生理盐水，再输入唑来膦酸。
使用当天多饮水。10%使用者可能会出现全身骨痛以及一过性发热反应，一般1～2天缓解。在静脉注射前可提前给予非甾体类抗炎药缓解此类症状。
注意事项：使用双膦酸盐药物对肾功能有一定的要求，肾功能不全患者禁止使用，因此使用前必须做肾功能检查，肾功能正常情况下才能用。
4、序贯治疗过程中的辅助用药
对成骨有帮助
4.1 阿法骨化醇胶囊，商品名“阿法迪三”
阿法骨化醇属于半活性维生素D（1a-羟化维生素D）。抽血检查发现体内维生素D含量低时，再补充足够普通维生素D情况下，同时使用，可快速弥补体内活性维生素D含量不足。
注意事项：一定要和普通维生素D同时使用，而且普通维生素D量一定要补充足！
用法用量：每天早上一粒。连续口服3个月，之后需复查维生素D含量。
使用前需做化验检查：骨代谢指标或者维生素D，中国人群维生素D含量低于30ng/ml，可确定维生素D缺乏，可以使用此药。
4.2 四烯甲萘醌，商品名“固力康”
四烯甲萘醌又称维生素K2，是目前为数不多的可促进成骨细胞又可以抑制破骨细胞的药物。主要作用是促进钙元素入骨。
用法用量：每天三次，每次一片，连续6个月。
4.3 降钙素类药物 
此类药物对于促成骨细胞活性有一定作用，在骨质疏松症治疗过程中提高骨密度方面表现较弱。但对于缓解骨质疏松骨折或者微骨折引起的疼痛有良好效果，常用于骨质疏松骨折急性疼痛期。

内容转载自脊柱微创科普站

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