【许俊祥医话】麻黄升麻汤之我见
《经方》杂志
第20180920期
麻黄升麻汤之我见
文/许俊祥
福建省顺昌县医院针灸科
麻黄升麻汤出自《伤寒论》厥阴篇，第357条云，“伤寒六七日，大下后，寸脉沉而迟，手足厥逆，下部脉不至，咽喉不利，吐脓血，泄利不止。”此方含麻黄二两半，升麻、当归各一两一分，知母、黄芩、葳蕤各十八铢，芍药、天门冬、桂枝、茯苓、甘草、石膏、白术、干姜各六铢，其中麻黄的分量最重，当归、升麻次之，其他药物的分量再次之。此方用药寒热错杂，庞杂难解，因此有很多医家甚至认为此非仲景原方。胡希恕先生就持此观点，胡老解此条说，“太阳伤寒六七日，多为内传入阳明之时，服泻药大下之后，寸脉沉迟，沉为在里，迟为有寒，而手足厥逆；下部脉不至即尺脉难以寻得，为大下之后，泄利不止，下虚太甚，咽喉不利而唾脓血，当时热陷于肺而肺痈作，此病寒热虚实错杂，为难治。”胡老还说，“仲景为文，即言难治，或不出治法方药，或言“与之”某剂，而未见先言难治，又以“主之”表示肯定治法者，且方中以麻黄为主药，但本论无论就热盛津虚之肺痈，未见表证之下利，还是寸口脉沉迟之厥逆，都不可发汗，方中麻黄用量甚大，而石膏用量却极小，用量配比上看亦非仲景原意，恐为讹传，条文自‘为难治’可止。”
而笔者认为麻黄升麻汤危证的解结关键在于误下后导致的气机下陷、进而形成阴阳失调，寒热胶着，气血逆乱，上热下寒之证，所以必须重用升提宣通气机的麻黄、升麻为主导，方能解此困危之局，仲景此处用麻黄并非只为发汗，而为借麻黄开宣肺气，使气机逆下而上，并以升麻协同升提中气，正如后世俞嘉言所创的逆流挽舟治泻之法，故而麻黄分量最重，升麻分量次之，升麻在此作用有三：协同麻黄解表;清解热毒以治咽喉不利；治久泄下痢后重（《本草纲目》），故而此方以这两药而名麻黄升麻汤，而石膏用量小，此时情形乃寒热混杂，气血逆乱，正气虚弱，故石膏只能少少用之，虽少但毕竟为金石之药其性重坠，能清上浮之热，再另配以玉竹，当归，知母等药物润燥滋阴养血治本虚，也能防止麻黄宣散耗伤妄动阴血，故虽脉沉迟，也能使用麻黄。参阅黄仕沛先生在《麻杏甘石汤证之我见》（文章链接请点击：《黄仕沛经方医话》“麻杏甘石汤证”之我见）一文中说，麻黄可以通过解痉通畅气道，达到平喘的目的，还可以兴奋呼吸中枢，纠正呼衰，收到平喘的效果，用如此大剂量，目的只应该是后者吧。而麻黄升麻汤方证中有提到手足厥逆，且有吐脓血，下有腹泻不止，患者很可能是昏厥难醒的状态，而麻黄汤古又称还魂汤，在此处用麻黄2两半，应当也具有兴奋宣通气血，催厥促醒的作用吧。然而毕竟此时气血两虚，不能如麻黄杏仁甘草石膏汤般(麻黄4两、石膏半斤)大刀阔斧毫无顾忌使用麻黄,以防伤正，故而能用到二两半已为极限所在了。大青龙汤与麻黄杏仁甘草石膏汤类同，方中麻黄用量也相当地大，两方都缺少扶正补津的药物，说明两方都以发越表邪为主，而麻黄升麻汤麻黄用量虽较大，但方中既有当归、玉竹、芍药、天门冬补阴血，又有茯苓、甘草、白术、干姜温补益气，说明此方能既能催生阴液又能提升阳气。
其中麻黄、桂枝——太阳
黄芩——少阳
知母、石膏、升麻——阳明
玉竹、芍药、当归、天冬——太阴血虚
茯苓、白术、甘草、干姜——太阴气虚兼湿
全方14味药，针对三阳合病，以太阳、阳明之邪热下陷为主兼有太阴气血亏虚夹湿的状态，当然之所以邪热下陷也是因为太阴本就气血亏虚再误下后才成此方格局，故此方也可以看做是气血亏虚之人感受邪热而出现复杂局面的用方。
笔者在临床上使用此方偶有小得，一是治一中年女性口腔溃疡，初以甘草泻心汤数贴未见寸效，后再问除了上热下寒外尚有口干，改麻黄升麻汤而收显效；二是治疗一中年女性鼻咽癌放化疗术后，免疫力低下，容易感冒，乏力明显，异常畏寒，鼻塞不闻香臭，口渴、口淡乏味，便秘，前几诊据当时症或小青龙汤或者小柴胡，感冒能得缓解，但口干一直未见好转，后改麻黄升麻汤口干明显改善；三是治疗一老年女性感冒自服清热解毒中药后，出现口中灼热感难忍，据口苦，口干，兼有外感怕冷等症状，用此方而收显效。三案均以上热（在上属于热性的表现如口干、鼻干、咽痛，口腔溃疡）下寒（在下属于寒的表现如腿脚怕冷，胃肠怕冷物，常便溏，腰痛绵绵，腰腿痛喜温喜按压等）但值得一提的是，平时的临床中，毕竟难以碰到如条文描述的真正的麻黄升麻汤危急难治重证，故而使用麻黄、升麻的剂量可以适当减少，笔者临床常用6~10克麻黄对付临床上常见的寒热错杂，气机下陷的复杂局面足已。
数月前，曾经接诊一位支气管扩张30年久治疗不愈的老年女性患者，时常咳嗽，咳血，手心温热，但足冷如冰，喜以物覆盖，头部常汗出如滴，但极度畏风，易感冒，且不敢稍食温热性质之食物，譬如卤味，若尝之必不久即咳血而出，每次出血量数毫升到10几毫升不等，痰量多而为白脓或者黄脓痰，为典型的支气管扩张的三层痰液（上层为泡沫，中层为黄绿色混浊脓液，下层为坏死组织沉淀物），我初时考虑上热下寒，用乌梅丸改干姜为炮姜，6贴后痰大减，而咳血亦转稀发，后外感风寒咳嗽咳痰黄白带血，转小柴胡合小青龙汤去麻黄加仙鹤草，合欢皮，张锡纯之补管补络汤等十数剂，效果渐渐不如人意，咳痰咯血如初，患者失望而归。现在回想起来，其人肤白，体瘦，患支气管扩张久已，脉滑而无力，气血大衰，外形如同桂枝人，且常吐脓血，正是麻黄升麻汤证也。再追忆患者所述病史，乃青年时一次咳嗽感冒，治疗未见显效，长时不得痊愈后，乃患支扩，这其中因失治、误治导致邪气下陷（感冒初起本应发越表邪，西医挂瓶使用抗生素过度往往导致表邪入里，抗生素使用即久很可能因为肠道菌群紊乱而腹泻，类似误下）的可能性非常之大。此前用乌梅丸有效，说明病确在厥阴，后再服无效，叹己实在是辨证、识人不能丝丝入扣之故。乌梅丸和麻黄升麻汤虽都是出于厥阴篇，都是寒热错杂用方，可能都有口干渴一症，而两者不同之处在于乌梅丸方除了黄连、黄柏清热解毒燥湿，人参甘微寒外，余皆为温药，故以温三阴为主，兼以清热，麻黄升麻汤全方除麻黄、干姜、白术、桂枝、当归外，余皆为寒凉药物，故以清三阳为主，兼以滋阴、温阳，两方恰成对照。
以上为笔者一己之思，甚为浅薄，仅供诸位同道参考，若能抛砖引玉，实乃笔者之幸。