中医治疗发热之小柴胡汤、柴胡桂枝汤

文章摘要：小柴胡汤和柴胡桂枝汤都是治疗发热的经典放，小柴胡汤主治邪在少阳证，柴胡桂枝汤主治太阳少阳合病证。可以认为柴胡桂枝汤实质为小柴胡汤方证基础上合并出现了桂枝汤方证。临床只要紧扣经典条文，明确方证的关键指征

小柴胡汤和柴胡桂枝汤都是治疗发热的经典放，小柴胡汤主治邪在少阳证，柴胡桂枝汤主治太阳少阳合病证。可以认为柴胡桂枝汤实质为小柴胡汤方证基础上合并出现了桂枝汤方证。临床只要紧扣经典条文，明确方证的关键指征，则不仅可运用小柴胡汤、柴胡桂枝汤治疗发热，更可灵活运用柴胡类方、桂枝类方、麻黄类方等经典名方。小柴胡汤原方组成及煎服法  柴胡半斤，黄芩三两，人参三两，半夏(洗)半升，甘草(炙)、生姜(切)各三两，大枣(擘)十二枚。上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎取三升，温服一升。日三服。经典原文及加减运用  小柴胡汤是临床使用频率非常高的一张处方，主治邪在少阳证，出自《伤寒论·辨太阳病脉证并治中》第37条，原文指出，“太阳病，十日以去，脉浮细而嗜卧者，外已解也。设胸满胁痛者，与小柴胡汤；脉但浮者，与麻黄汤”。第96条更明确指出小柴胡汤的方证特征，即“伤寒五六日中风，往来寒热，胸胁苦满、嘿嘿不欲饮食、心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸、小便不利，或不渴、身有微热，或咳者，小柴胡汤主之”。若胸中烦而不呕者，去半夏人参，加栝蒌实一枚；若渴，去半夏，加人参，合前成四两半，栝蒌根四两；若腹中痛者，去黄芩，加芍药三两；若胁下痞硬，去大枣，加牡蛎四两；若心下悸，小便不利者，去黄芩，加茯苓四两；若不渴，外有微热者，去人参，加桂枝三两，温覆微汗愈；若咳者，去人参、大枣、生姜，加五味子半升、干姜二两。辨证要点  从上述经典的记载中不难发现，外感发热之后表现出来的消化道症状是小柴胡汤的辨证要点，包括：“往来寒热”、“胸胁苦满”、“嘿嘿不欲饮食”、“心烦喜呕”四大症。在恶寒发热的同时，伴见胸胁胀满，神情淡漠，不思饮食，心烦意乱，恶心呕吐，口苦，咽部不适，视物昏眩等，即为运用小柴胡汤的指征。往来寒热  此症是少阳证的典型特征，是指规律性的出现恶寒与发热交替现象。胸胁苦满  “胸胁”为少阳经循行部位，“胸胁苦满”是指胸膈胁肋部位的胀满不适感觉，多与消化道症状密切相关。南京中医药大学的黄煌教授认为广义的胸胁不仅包括肝、胆、胰腺、肺、胸膜、乳房等部位，还包括甲状腺、胸锁乳突肌、头颈两侧，少腹部、腹股沟等部位，可以称之为“柴胡带”。嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕  “嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕”为疾病累及消化系统，进而表现为神情淡漠，不思饮食，心烦意乱，容易恶心。另外，小柴胡汤证的发热多与疾病及体质这两方面密切相关。一是疾病的自然转归。归纳总结发现，北方发热的辨治往往有规律可循，单纯风寒表证者较少见，甚至风寒邪气束表的时间极为短暂，迅速入里化热而以少阳小柴胡汤证为主。二是患者的体质特征。体质决定邪气的从化，进而决定方证诊断与治疗。黄煌教授总结研究的“柴胡体质”对临床启示极大，此类体质患者一旦外感，临床多表现为小柴胡汤方证或其他柴胡类方方证，且患者多有反复发热病史。“柴胡体质”多表现为：外观体形中等或偏瘦，面色微黯黄，或青黄色，或青白色，缺乏光泽，肌肉比较坚紧；舌质不淡胖，舌苔正常或偏干，脉象多弦细；主诉以自觉症状为多，对气温变化的反应敏感，或时有寒热感，情绪波动比较大，食欲易受情绪影响，胸胁部时有气塞满闷感，或有触痛，四肢常冷；女性月经周期不齐，经前多见有胸闷、乳房胀痛结块，伴烦躁、腹痛腰酸、经血黯或有血块。可以说本方证实质就是柴胡体质患者的典型外感表现。特别提醒：临床疗效不佳的两点原因 ①在方证鉴别上存在错位。由于《伤寒论》101条中有“伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具”的记载，临床上往往导致一种简单对应的思维倾向，即见到患者诉说发热伴口苦就运用小柴胡汤。这其实是对小柴胡汤方证的一种误解。小柴胡汤、大柴胡汤、三仁汤、龙胆泻肝汤、丹栀逍遥散等方证均可见到发热伴口苦，这时就需要根据上述方证的关键指征进行鉴别排除。②在小柴胡汤证的基础上可能合并存在其它方证或药证。伴见口干、口渴，想喝冷水，舌红少津，则是少阳阳明合病的小柴胡加石膏汤方证；伴见咳嗽咳痰，黄痰，舌红苔黄，则多为小柴胡加桔梗、薏苡仁汤方证；伴见恶寒明显，口干，咳嗽，多为干咳，则多为三阳合病的小柴胡合麻杏石甘汤方证；伴见腹泻，咳嗽，受凉后诸证加重，多为少阳太阴合病的六味小柴胡汤方证；伴见畏寒，发热，热度不高，汗出，汗后身凉，舌质淡嫩，脉虚弦，则多为太阳少阳合病的柴胡桂枝汤方证。在上述两种原因中，尤其以第二种最为常见。我们发现，如果仅仅使用小柴胡汤治疗邪在少阳证，而忽略对合并出现的其它方证和药证进行治疗，则多不能较好收效，并且这方面的经验教训很多。验案一则李某，男，10岁，2013年12月3日初诊。患儿家长代诉：发热3天。3天前患者外出受凉后发热，恶寒，体温波动在39～40℃之间，无汗出，无咳嗽，曾在当地卫生院给予退热、抗炎等对症治疗未见明显效果，患儿体温下降至38.5℃，3～4小时后又上升至39.6℃。刻下：恶寒发热，体温39.6℃，精神状态略差，咽干，口干，欲饮冷，胃纳差，恶心，中午呕吐胃内容物1次，无咳嗽咳痰，大便气味重，小便黄。舌质红，苔薄白，脉弦数。中医诊断：外感发热。处方：柴胡10g，黄芩8g，制半夏6g，党参6g，生甘草6g，生姜2片，红枣2枚(切)，生石膏30g。2剂，水煎服，每日1剂，小量频服。第二天患者父亲电话告知，服药1剂后，患儿夜间全身汗出，晨起量体温37.2℃。嘱咐将另一剂药服完，监测体温。第三天患者家长告知发热已退，精神可，胃纳好转，停药。柴胡桂枝汤原方组成及煎服法  桂枝(去皮)、黄芩一两半，人参一两半，甘草(炙)一两，半夏(洗)二合半，芍药一两半，大枣(擘)六枚，生姜(切)一两半，柴胡四两。上九味，以水七升，煮取三升，去滓，温服一升。经典原文及解析  柴胡桂枝汤是主治太阳少阳合病的经方，出自《伤寒论·辨太阳病脉证并治下》第146条，原文指出，“伤寒六七日，发热，微恶寒，肢节烦痛，微呕，心下支结，外证未去者，柴胡桂枝汤主之。”在上述条文中，“发热，微恶寒，肢节烦痛，外证未去”当属桂枝汤主治，而“肢节烦痛，微呕”当属小柴胡汤所主治。另外，以方测证，本方证还当见有胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦，口苦，咽干，目眩等少阳经证。本方为小柴胡汤与桂枝汤的合方。可以认为本方实质为小柴胡汤方证基础上合并出现了桂枝汤方证。由于该方以柴胡、桂枝为君，因此柴胡证、桂枝证的准确识别尤为关键。吉益东洞指出，“桂枝主治冲逆也，旁治奔豚、头痛、发热、恶风、汗出、身痛”。另外，《伤寒论》中桂枝汤指征为“头痛、发热、汗出、恶风”，因此，可以认为在上述小柴胡汤方证基础上再出现气上冲逆，奔豚，头痛，发热，恶风，汗出，身痛等症状，则为柴胡桂枝汤方证的典型指征。另外，也可认为本方实质为“桂枝体质”的患者得了小柴胡汤证。黄煌教授报告的“桂枝体质”对该方方证的判别大有裨益，认为该体质类型特征为：“大多体质柔弱、形体消瘦者为多，肤白而缺乏红光，湿润而憔悴，腹部平，腹肌较硬而缺乏底力，如同鼓皮，严重者腹部扁平而两腹直肌拘急，如同纸糊灯笼状。其人脉浮易得，脉缓或有结代。舌质淡红或黯淡，舌体较柔软，舌面湿润，苔多薄白。其人常常易于惊恐、动悸、失眠、多梦，易于出汗、自觉发热而又恶风，对寒冷敏感，对疼痛敏感，常表现出关节痛、头痛、腹痛或少腹拘急，并易有脱发、昏眩、失血、咳喘等。这种体质与《金匮要略》‘失精家’相似”。验案一则方某，女，75岁，2013年11月17日初诊。患者诉：发热伴头痛1周。患者1周前于晚餐后外出散步时全身汗出，畏寒，微有发热，当时患者以为是血压升高所致，未予重视，未服药治疗。后畏寒发热症状加重，汗出，伴身痛，体温在38.6℃左右，无咳嗽、咳痰，自行冲服感冒清热颗粒后，头痛发热症状未见好转。刻下：畏寒发热，体温38.4℃，神情萎，头隐痛，眩晕，咽干，口苦，不思冷饮，纳差，晨起恶心，无咳嗽、咳痰，二便可。身痛，尤其以后背及双腿后侧明显。舌质淡红，苔薄白，脉弦。既往有高血压病病史，常年服用硝苯地平控释片30mg，一次/日，血压控制在140/80mmHg左右。中医诊断：外感发热。处方：柴胡15g，黄芩12g，制半夏10g，党参10g，桂枝10g，白芍10g，生甘草10g，生姜3片，红枣3枚(切)。3剂，水煎服，每日1剂，分两次服。3剂服完患者告知，服药1剂后，畏寒发热，汗出，头痛，头晕明显减轻，体温37.0℃，3剂药服完，发热已退，头痛、头晕、身痛消失，精神可，纳食好转，停药。值得注意的是，该患者起初误以为是血压升高导致的头痛头晕，当时测量血压156/92mmHg，自行加服一片卡托普利后血压未见明显下降，后服中药期间停卡托普利，继续服用硝苯地平控释片，服中药后头痛、头晕消失，血压138/86mmHg。该高血压合并外感的病例说明外感与高血压病患者血压波动的关系，进一步佐证了我们对“血压难控因素”的认识。