大剂量乌附治疗痹症经验
01风寒湿痹
代师选《金匮》之乌头汤、乌头桂枝汤、麻黄附子细辛汤等三方，将其熔于一炉，从中提取川乌、附片、麻黄、细辛、桂枝、干姜、甘草等七味组合为基础方，命名为“乌附麻辛桂姜草汤”，再随证加减治疗风寒湿痹。
行痹，主以祛风通络，佐以散寒除湿，则乌附可选其一，再酌加荆芥、薄荷、防风、独活、羌活、秦艽、威灵仙之类。
痛痹，主以散寒温阳，佐以祛风胜湿，则酌加肉桂、鹿角片或鹿角霜、吴茱萸等。
着痹，主以利湿健脾，佐以祛风散寒，则去甘草之甘缓恋湿，再酌加柴胡、粉葛、藁本、羌活、萆薢、茯苓皮、五加皮等，甚至五皮饮。
若病在头颈，则酌加柴胡、粉葛、藁本、羌活、白芷、苍耳子之类。
若在腰背或肾虚者，则加杜仲、续断、狗脊、桑寄生、独活、淫羊藿、鹿角霜等。
若在两胁，则酌加柴胡、郁金、台乌、香附、吴茱萸、牡蛎等。
若在四肢，则酌加独活、羌活、姜黄、桑枝、鸡血藤、钩藤、石楠藤、海风藤、茜草、怀牛膝、松节、千年健等。
若血瘀或久病入络，则酌加苏木、川芎、赤芍、桃仁、红花、鸡血藤等。
痛甚者，再酌加乳香、没药等。
若气血虚者，则酌加黄芪、当归、潞党参、贡白术等。
肿甚者，尚可酌加猪苓、地肤子、海桐皮、五加皮、大腹皮、茯苓皮、陈皮等。
02湿热痹
代师以清热渗湿，佐以通络为法，方以薏苡竹叶散加制川乌为基础方（苡仁、竹叶、滑石、木通、连翘、白豆蔻、茯苓皮、制川乌），命名为“川乌苡仁竹叶散”，治疗湿热痹。
若兼风者，则酌加荆芥、薄荷、防风、羌活、独活、秦艽等。
若兼夹寒湿，则酌加附片、细辛、羌活、独活、五加皮、苍耳子、海风藤、丝瓜藤等。
若兼寒，肢节肿痛、面浮肿、腹胀满，则仍以乌附麻辛桂姜草汤去甘草，再酌加大腹皮、茯苓皮、陈皮、荆芥、薄荷、杏仁等。
若热偏盛，加黄芩、黄柏、栀子之类。
其他在肢体部位者，可参考风寒湿痹的部位用药，酌情加减。
03病案举隅
病例一：风寒湿痹，偏风夹湿型。宋某，女，35岁，门诊号176303。上肢、肩部、腰背酸痛一年多，呈游走性，遇阴雨更甚，近来手足肿，不红，右手难举，且伴有感冒症状，食寝尚可，便干、溲黄，舌质正红、苔白，脉浮紧。依前偏风之治则，以祛风除湿。川乌60g，附片60g，麻黄12g，细辛6g，桂枝30g，干姜6g，荆芥9g，薄荷9g，羌活12g，独活12g，杏仁12g，茯苓皮24g，五加皮15g，陈皮12g，海桐皮15g，大腹皮15g，草蔻9g，红蔻9g 约2剂后症大减，手足肿消，右手难抬、咳嗽等症亦减，仍照前方加减，其中曾增加乌头或附片之量，共28剂而痊愈。
病例二：风寒湿痹，偏寒型。祁某，男，29岁，门诊号：150557。腰膂胀痛不能伸直一年多，气候转变或阴雨加重，经服一般祛风除痰药共20余剂，疗效不显。食寝二便尚可，苔净，脉紧弦。依前偏寒型之治则。川乌75g，附片60g，麻黄15g，细辛9g，桂枝30g，干姜60g，甘草15g 服后痛减，但腰酸胀依然不能伸直，二诊遂加鹿角霜15g，枸杞15g，葫芦巴15g，杜仲15g，补骨脂15g之类，以增温补肾阳，2剂后，腰能伸，又6剂，症消，共10剂而痊愈。
病例三：风寒湿痹，偏湿型。周某，男，61岁，门诊号：161838。右下肢（臀腿胫足）冷痛两年余，不能行走站立，于某院治疗半年无效。饮食大减，二便如常，苔白润，脉沉紧。 依前偏湿型之治则。川乌60g，附片90g，麻黄9g，细辛90g，桂枝30g，干姜90g，苍术15~30g，独活4g，五加皮4g，怀牛膝30g，官桂15g，鸡血藤24g，红豆蔻90g，白豆蔻90g 2剂后痛减，精神、胃纳均好转，但腿骨仍痛，且有咳嗽气紧，遂加茯苓15g，化橘红9g，以化痰顺气。此方连服16剂，右腿痛大减，可弃杖而行。 照原方加大乌头、附片之量，又连服14剂，各症大减，只右膝关节微痛和下肢冷感，舌质淡，苔白润。上方去茯苓、化橘红，加杭巴戟30g，葫芦巴12g，再增助肾阳。连服6剂后，行动自如，惟感乏力，只寒冷时右足微痛。按原方把附片加至120g。2剂后，行动已有力，又8剂后，一切症状消失，前后共服药48剂而愈。
病例四：湿热痹。江某，女，37岁，门诊号：129615。四肢关节红肿，游走疼痛一周，且伴发烧、头昏，左肘痛不可忍，右膝痛不能伸屈，腰痛不能转侧，一切活动需人助，患者呻吟不绝，面赤，咽现乳蛾，溲黄便稀，舌苔黄腻，脉滑数。依前湿热型之治则。川乌30g，苡仁30g，竹叶9g，苍术9g，黄柏12g，赤芍12g，鸡血藤15g，海桐皮15g，五加皮12g，杏仁9g 2剂后，原由人背来就诊，现患者自行走来，红肿已消大半，关节亦不剧痛，四肢可以伸屈，生活可以自理，饮食增加。但时欲吐，大便仍稀（日二次），舌苔微见黄腻，脉滑。仍照前方加竹茹12g，钩藤30g，以止吐，活络，祛散游痛。三诊已不欲吐，游痛亦止，二便亦转正常。惟肌酸足软，乃湿未尽去，再加蚕砂30g，豆卷24g以除湿。四诊肌酸足软亦愈，遂续服上方3剂，以巩固疗效。
04小结
湿热痹，代师认为乃是风、寒、湿外束，邪郁化热而成，实际上乃是风、寒、湿化生之湿热证候，但因其证候特殊，故单列一型。临床疗效证明，两种类型配合两个基础方，亦是行之有效的。再从治则来测，古今医家对风寒湿痹，偏风者，皆主以散寒温阳，佐以祛风除湿；偏湿者、亦皆主以利湿健脾，佐以散寒。 细察治则，代师认为“只言何气偏盛而辨”，不必再分他型，是正确的。湿热痹之基础方，薏苡竹叶散加川乌，且不管其兼寒与否，是必加之药。代师认为是取其燥湿镇痛之用，且常佐以黄柏及蜜煮川乌，取黄柏之苦寒，蜂蜜之凉润，刚柔相济，入里祛寒，且制其辛温刚燥之性，即所谓“去性取用”之义。
大剂量乌、附问题，历代医家皆认为乌附是有毒之品，临床不敢广泛应用，更不敢大剂应用。代师宗仲景乌附配伍方法，参近代之动物实验，及自己50余年之临床经验，认为乌附生者固然有剧毒，炮制过者仍有毒性，但经煎煮3小时（附片2小时），毒性基本消失，而有效成分仍未被破坏。
故代师习用制乌、附子各30~120g，亦鲜有中毒者；且对体较弱者将川乌同蜜煮（蜜60~90g，湿重者不用）以解其毒；方中用甘草（30~60g），除可甘缓外，亦可解乌附之毒；偶有极个别因未遵医嘱，煎药时间不够，每出现头晕眩、口舌肢麻者，代师常嘱以大剂蜂蜜（30~40g）或淘米水，或以较大剂甘草、防风、绿豆汤内服，当即可解。若有口舌赤烂、咽痛者，则减干姜之量。
代师对痹证习用大剂乌、附主要是从临床疗效出发。我们跟师临床多次所见，从患者自身疗效对比，前数剂乌、附仅各30g，疗效不佳，再诊时将乌、附加至60~90g，或将乌或将附加至120g时，其效大显。同时，对新病、轻病用乌、附量较小，对久病、重病用量较大。麻辛桂姜草问题，代师治痹病，除乌、附量大外，对麻、辛、桂、姜、草量亦大，麻黄常用12~15g，细辛常用6~12g，桂枝常用30~60g，干姜或生姜常用30~90g，甘草或炙甘草常用30~60g。代师认为对较重之风寒湿痹，非用其大量，则不能活络通筋，逐寒除湿。临床实践亦证明正是这样。在实习伊始，我们费解，因麻黄、桂枝是相须之伍，再加大量之细辛和姜类，想必大汗出，同时且常配伍荆芥9~12g，薄荷12~15g，羌活、独活各15g，葛根24g，柴胡18g等透表解肌之药，用量较大，想必更汗出如雨。但经临床询问500多人次，以及本文所统计149例中，患者反应：并未汗岀，或只言微汗或小汗，小汗亦与夏季有关。代师曾云：“大量乌、附固阳之品，怎能汗出？再加大量甘草之缓，故不会汗出”，并认为甘草有“通血脉，利血气”以助开痹之功。据临床观察，对湿盛者或湿热型患者，不用甘草亦未汗出，可见不汗出之因，主要是与大量乌附固阳有关。且代师用麻黄，常以淡盐水炒或醋炒（依病位而定），认为盐炒入肾，醋炒入肝。肾主骨，肝主筋，随乌、附入里，共驱筋骨间之寒湿。但代师除对痹证用乌、附、麻、辛、桂、姜、草大量外，其他一般之疾病，亦是用普通之剂量。可见代师对痹证之理法方药是有其独到之处的。
一般医家认为加诸虫药对痹证疗效较好，因其有祛风通络，除湿散结之功，且有以毒攻毒之力。代师认为痹证并非由毒引起，乃是由“风寒湿邪乘虚侵袭于经络脉隧中”所致，故不用虫药。
注：具体治疗与用药请遵医嘱！