慢性肾功能衰竭诊疗（实用总结四）

一：发病机理（见前文）

二：慢性肾病分期（见前文）

三：并发症治疗：

（一）防治水钠潴留（见前文）

（二）防治钾潴留（见前文）

（三）治疗H+潴留（见前文）

（四）防治磷潴留（见前文）

（五）纠正肾性贫血：

1：评估贫血程度以及体内铁状态。

①如贫血评估：血红蛋白＜100g/l并且除外消化道所致贫血后开始促红素EPO治疗，目标为＞115g/l。（贫血标准：男性＜130 g/L，非妊娠女＜120 g/L，妊娠女＜110 g/L）

②铁状态评估：

a：铁储备评估：血清铁蛋白。b：红细胞生成的铁充足性评估：推荐血清转铁蛋白饱和度TSAT（血清铁/转铁蛋白即总铁结合力）。平均红细胞体积（MCV）和平均红细胞血红蛋白浓度（MCH）仅长时间缺铁才会低于正常。

c：无论是否透析均应补铁达靶目标。透析200ug/l＜铁蛋白＜500ug/l且20％＜TSAT＜50%、非透析或腹膜透析者：100ug/l＜铁蛋白＜500ug/l且20％＜TSAT＜50%。

2：补充EPO（促红素）：

初始皮下总量100-120IU/Kg/周（分1-2次给），Hb增长速度每月10-20g/l、增长＜10g/l剂量增加25％、＞20g/l减少25％。稳定期Hb浓度变化＞10g/l剂量增减25％。（达300u/kg/周，四个月仍不达标应注意EPO抵抗）。

3：补充铁剂：

①非透析或腹膜透析者可口服铁剂。口服：每日元素铁 200 mg，EPO 诱导阶段及贫血加重时每月评估；稳定后每1～3月评估。（葡萄糖酸亚铁含铁量12％、硫酸亚铁20％、乳酸亚铁含铁量19％、右旋糖酐铁27-30％、富马酸亚铁32.9％、琥珀酸亚铁35％、多糖铁复合物46％）

②透析比非透析需更大量铁，静脉是最佳途径。蔗糖铁是最安全静脉铁剂。补静脉铁剂需做过敏试验尤其是右旋糖酐铁。首次输注后要严密观察患者 1 h并备好复苏准备。有全身活动感染及严重肝病时，应禁用静脉铁剂。

静脉补铁：（1）初始阶段：一个疗程蔗糖铁或右旋糖酐铁剂量常为 1000 mg（如 100 mg/次，每周 3 次）。一个疗程完成后，铁状态尚未达标，可重复一个疗程。（2）维持治疗阶段：当铁状态达标后，给予的剂量和时间间隔应根据患者铁状态情况调整，每周平均蔗糖铁或右旋糖酐铁量约为 50 mg，过量静脉补铁可致内脏含铁血黄素沉积。（3）EPO 诱导阶段及贫血加重时每月评估；稳定后每1～3月评估。

4：必要时输血：尽可能避免输血，单纯 Hb 水平不作为输血标准，以下情况可考虑输注红细胞治疗： 合并 EPO 抵抗的贫血；心血管、神经系统症状的严重的贫血。

（注：①左卡尼丁：血透者可能有益，不推荐为常规治疗，应按临床实际酌情处理。②维生素 C 和雄激素制剂：不推荐常规补充。

铁营医院急诊（李雪峰）

2021年10月23日

（声明：个人总结，供参考，欢迎指正）