慢性肾功能衰竭诊疗(实用总结四)

一:发病机理(见前文)

二:慢性肾病分期(见前文)

三:并发症治疗:

(一)防治水钠潴留(见前文)

(二)防治钾潴留(见前文)

(三)治疗H+潴留(见前文)

(四)防治磷潴留(见前文)

(五)纠正肾性贫血:

1:评估贫血程度以及体内铁状态。

①如贫血评估:血红蛋白<100g/l并且除外消化道所致贫血后开始促红素EPO治疗,目标为>115g/l。(贫血标准:男性<130 g/L,非妊娠女<120 g/L,妊娠女<110 g/L)

②铁状态评估:

a:铁储备评估:血清铁蛋白。b:红细胞生成的铁充足性评估:推荐血清转铁蛋白饱和度TSAT(血清铁/转铁蛋白即总铁结合力)。平均红细胞体积(MCV)和平均红细胞血红蛋白浓度(MCH)仅长时间缺铁才会低于正常。

c:无论是否透析均应补铁达靶目标。透析200ug/l<铁蛋白<500ug/l且20%<TSAT<50%、非透析或腹膜透析者:100ug/l<铁蛋白<500ug/l且20%<TSAT<50%。

2:补充EPO(促红素):

初始皮下总量100-120IU/Kg/周(分1-2次给),Hb增长速度每月10-20g/l、增长<10g/l剂量增加25%、>20g/l减少25%。稳定期Hb浓度变化>10g/l剂量增减25%。(达300u/kg/周,四个月仍不达标应注意EPO抵抗)。

3:补充铁剂:

①非透析或腹膜透析者可口服铁剂。口服:每日元素铁 200 mg,EPO 诱导阶段及贫血加重时每月评估;稳定后每1~3月评估。(葡萄糖酸亚铁含铁量12%、硫酸亚铁20%、乳酸亚铁含铁量19%、右旋糖酐铁27-30%、富马酸亚铁32.9%、琥珀酸亚铁35%、多糖铁复合物46%)

②透析比非透析需更大量铁,静脉是最佳途径。蔗糖铁是最安全静脉铁剂。补静脉铁剂需做过敏试验尤其是右旋糖酐铁。首次输注后要严密观察患者 1 h并备好复苏准备。有全身活动感染及严重肝病时,应禁用静脉铁剂。

静脉补铁:(1)初始阶段:一个疗程蔗糖铁或右旋糖酐铁剂量常为 1000 mg(如 100 mg/次,每周 3 次)。一个疗程完成后,铁状态尚未达标,可重复一个疗程。(2)维持治疗阶段:当铁状态达标后,给予的剂量和时间间隔应根据患者铁状态情况调整,每周平均蔗糖铁或右旋糖酐铁量约为 50 mg,过量静脉补铁可致内脏含铁血黄素沉积。(3)EPO 诱导阶段及贫血加重时每月评估;稳定后每1~3月评估。

4:必要时输血:尽可能避免输血,单纯 Hb 水平不作为输血标准,以下情况可考虑输注红细胞治疗: 合并 EPO 抵抗的贫血;心血管、神经系统症状的严重的贫血。

(注:①左卡尼丁:血透者可能有益,不推荐为常规治疗,应按临床实际酌情处理。②维生素 C 和雄激素制剂:不推荐常规补充。

铁营医院急诊(李雪峰)

2021年10月23日

(声明:个人总结,供参考,欢迎指正)

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