医保支付又迎来新改革：继“按病种付费”后，“病种分值法”对医患有啥新影响
医保支付手段改革又有新动作了：今年10月，国家医保局印发《区域点数法总额预算和按病种分值付费试点工作方案的通知》。这个被称作“DIP”的新付费方式，似乎听起来更为陌生而新鲜。
DIP和DRGs（按病种收费）的区别在哪里？DIP又会对医疗机构的管理和考核带来怎样的新改变？在上海市卫生和健康发展研究中心第64期双月讲座（卫生经济青年论坛）上，上海市卫生健康信息中心主任谢桦带来了这个医保改革“大动作”的解释。
医疗“大数据”究竟指什么？
DIP，Big Data Diagnosis-Intervention Packet，它的中文直译为“大数据诊断-干预包”，又称病种分值法。
在解释DIP之前，谢桦首先就“大数据”带来自己的理解。作为医疗信息管理领域的专家，他不由得感慨，近年来，如火如荼的卫生信息化工作让人喜忧参半，“信息化得到越来越多的重视固然是好事，但我偶尔也感到忧虑：是否部分医疗从业者对信息化的认识只停留在口头上？能否让大数据在工作中真正帮助提高效率？”
他介绍，在卫生健康领域，“大数据”的内涵主要分为两块：一则是基因组学数据，“如全基因组测序等，它属于个体数量不多（参与测序的人数在持续上升），但单体数据很大（每个人的碱基数据都以亿为单位）的专业内容。”而另一块则是健康诊疗相关数据，其中又分为结构化数据和非结构化数据，“前者是信息化系统产生的关系型数据，比如诊疗费用、疗效等数据；后者是医学影像各种动静态图像、声音等数据，比如CT、磁共振、心音等。”
作为卫生政策决策机构，研究的“大数据”主要是健康诊疗的结构化数据。谢桦介绍，目前上海搭建的“1+1+16”平台，覆盖全市各级医疗机构与疾控、妇幼、牙防、眼防等机构，是全球单一规模最大的医疗卫生信息平台，每日新增近3400万条数据，目前已累计约400亿条数据、涉及约3900万份电子健康档案。也正是基于这个海量数据的信息平台，DRGs、DIP等诸多行业监管、政策制定等应用在上海落地已指日可待。
DRGs和DIP：本质类似，有机结合更有效
谈到DIP——病种分值法，“分值”的内涵在哪里？谢桦说，它按照“疾病分组+治疗方式”，将患者电子病历组合成病种，以各病种的均次住院费用形成病种间的价格分值，再考虑年龄、并发症和伴随病因素对病种付费进行校正，从而实现精细化、个性化支付。同时，医保局对所辖区域内所有定点医疗机构进行总医保额度预算，按每家医疗机构提供各病种医疗服务的总分值，计算形成每家医疗机构最终获得的医保基金支付额度，而不再限制单个医疗机构的总额指标。
谢桦说，近年来，从国家医保局到卫健委，相继出台了多个涉及医保支付方式改革的重磅文件。“医保控费，严控药占比、耗占比，政策愈发趋严的同时，也为合理引导医疗机构发展指明方向。”他提到，“大家都很熟悉一个指标——均次费用，但可能指标结果很漂亮，实际医疗行为没有任何改变。特别是出院患者平均费用，2万元就一定比3万元好吗？不谈病种、手术难度，单一指标并无意义。”在他看来，“一刀切”的管理考核模式将不适用于行业长期发展。“因此，我们迫切希望建立一套能客观反映医院真正内涵的度量衡。有时候，坏标准比没标准更可怕。”
那么，好标准是什么？“是如何用较低廉的价格让患者得到更好治疗。”谢桦说，DIP就是一个目前较为客观的考评工具。
其实，DIP与近年来反复被提及的DRGs在本质上类似——两者都包括了按病种分值付费和区域总额预算管理，“简单来说，都是对医疗费用进行打包支付，只是DIP的分类更细、范围更广。”谢桦说，DRGs的数据来自普通专科和临床路径相对成熟的重点专科病组，先进行分组，医保实行打包定价、分值付费、结余留用；DIP默认“存在即合理”，不先进行分组，更适合评价疑难、危重程度较高和医生承担风险较大的病组，医保实行分包验证、合理超支分担。“所以DRGs和DIP有机结合，更能体现医疗服务的价值。”
医院精细化管理的新抓手
DIP具体如何计算呢？谢桦以食管癌为例，“一部分人采用保守内科治疗，那么该组的权重值（RW）分子是这类患者的平均费用，分母是全部食管癌患者的全部费用。”另外的食管癌根治术、合并空肠造口术等组别的患者，也都可以算出RW值。这一分组RW值还可以进一步细化用于计算药品、耗材等，每个医疗机构各组的∑RW，就可以用于评价医院的优劣。
“有意思的是，根据目前我们的演算，该指数和医疗技术质量、难度呈正相关，和医院评价也基本一致。”谢桦说，对比而言，三级医疗机构控费确较二级医疗机构更佳。
《试点工作方案》提出，基本原则在于“促进医疗资源有效利用，着力保障参保人员基本医疗需求。坚持透明高效，以客观数据为支撑，充分反映医疗服务产出，调动医务人员积极性。”直白来说，即进一步合理进行医保控费，那么，DIP是否真的切实有效呢？
2018年，广州市全面进行DIP试点，全市医保总额预付127亿元，但一年下来，医院实际只发生了116亿元，节约近11个亿。同时，患者负担也在降低：住院就医参保人群2018年、2019年的人均自负比例分别下降2.87%、1.26%；药占比也从2017年的31.47%降至2019年的24.08%。
“我想，除了宏观政策层面的医疗机构监管，DIP也将帮助医院管理者强化精细化管理，在确保医疗质量的前提下，尽量减少资源消耗，如哪些病种、科室的医保支付率低，可以尽早知晓，在人员考核、激励上也有新抓手，真正实现优胜劣汰、多劳多得、优绩优酬。”谢桦说，这一基于大数据形成标准的高质量发展工具，既可以管理结果，也可以控制过程，“一批医疗机构或将在这一新指挥棒下，转而集中力量做自身有优势的疑难杂症、危急重症诊疗，最终让患者更能获益。”