临证思考64：胃病治疗一席谈（1）
（按：此乃高建忠老师治疗胃病的经验总结，很有价值。原文比较凌乱，经过我的学习整理，略有改动，拿来与大家共同分享。）
胃痛是一个症状，严格来说应该把胃痛理解为胃脘痛。认为胃痛就是胃疼，这样就会把胃定位成西医的胃，中医的胃和西医的胃完全是两回事，不要混淆。李东垣对胃特别重视，认为人体后天一切精微物质全部来源于胃，脾的功能是把胃里有用的东西转输给五脏六腑的。临床上，胃脘部属于胃；脐周，就是腹部属于脾；小腹部属于肾；少腹部属于肝，这样定位是有意义的，可以指导脏腑辨证用药。
胃痛只是一个症状，引起胃痛的疾病特别多，消化系统的大部分疾病都能引起，比如胃炎、胃溃疡、肿瘤、胃下垂、胃粘膜脱垂、胃神经官能症等等，除了消化系统的病变外，肺炎、心梗、肾盂肾炎、阑尾炎等也可以出现胃痛。当面对一个胃痛病人的时候，先对疾病作出诊断很重要。
胃痛的病因中，受寒是极重要的一环，吃的凉了或天气凉了而致胃痛，都是受了寒了。
胃病时间长了，最终都会导致“胃气虚”。食积日久也可以导致胃气虚。中气壮一般是积不住的，特容易积食的人原因是他的中气虚了。有的孩子一天吃三顿肉都积不住，越吃越胖，就是因为“胃气强”。
胃腑的寒凝、食积、气滞都可以引起胃气虚，反过来，胃气虚也容易导致胃腑寒凝、食积、气滞。在这些病因的基础上，时间长了还可以继发出现胆腑郁热；胃腑痰湿、瘀血。一个久久胃痛的病人，有可能这些因素都有。
我的体会，胃病辨证紧抓下面这5个要素，寒热虚实尽在其中，执简驭繁，很好用：
1胆热：
2胃积：（寒凝、食积、气滞、血瘀）
3胃湿：舌苔-----？
4胃寒：
5胃虚：
肝气犯胃则出现胃痛，肝气犯脾则出现泄泻或腹痛，这就是老百姓常说的“气得胃疼”，“气得肚子疼”。一般来说，如果素体胃虚就容易气得胃疼，素体脾虚就容易气得肚子疼。若脾胃强壮，那只能气的胸疼，因为胸廓是肝的领地。
胃痛的主要病机在于不通，“不通则痛”。胃病经常会被外感六淫诱发或加重，但外感征象经常表现的不明显，比如受寒了胃痛，基本上找不着诊断表证的依据，脉不浮身不冷，也不恶寒发热，但这时并不意味着没有外感寒邪，甚至我们可以把受凉引起的胃痛看成是一个太阳病而用表散风寒的方法，把这点寒邪散出去，急性胃病变成慢性胃病原因很多，其中之一就是没有把这点外来的寒邪散出去。这个寒邪可以凝滞气血，可以伤阳、伤气，也可以合并食积，因此临床上要特别重视由外寒引起的胃痛（常用细辛、桂枝、藿香、白芷、防风、苏叶等开太阳药，注意！）。
对脾胃病的辨证，中医积累的资料和经验要比别的方面的病变要更多一些。几乎没有没治过脾胃病变的医生，不管干哪个科，每个科的病变都会涉及到脾胃。即便脾胃是正常的，在用药的时候也应该想到脾胃。一个医生从治疗脾胃病变起手，是很正确的。
辨缓急：一般来说，暴痛，多是由于寒邪或食积，也有气滞的可能。缓发的一般多考虑脏腑的失和，最典型的就是有的女性喜欢偷偷地生气，慢慢郁着经常觉得胃里面有点隐痛、胀痛，这是典型的肝胃不和。
辨气血：《临证指南医案》“胃痛久而屡发者，胃络之中必有凝痰积瘀”（四合汤加细辛、莪术），基层见到的胃痛多是久而屡发的，这时应该想到有没有凝痰积瘀。“初病在经，久痛入络，以经主气络主血”，后世经常说久痛入络、久病入络，它的原话在这儿。络主血，久痛入络那就出现瘀了，于是有的医家就说“久病必瘀”。病变时间长了，当我们治疗气分效果不好的时候，就要想到治疗血分，也就是说病程的长短对辨在气、在血是重要指征，当然还有其他的，它是综合的判定，包括舌象、脉象等。
由饮食停滞引起的也很常见，治疗应想到保和丸。保和丸是朱丹溪的方子。《医方考》对保和丸是这么说的：“伤于饮食，故令恶食，诸方以厉药攻之，是伤而复伤也。本方药味平良，补剂之例也，故曰保和。”对这张方剂的评价是特别高的。保和丸由二陈汤加味而来，不单适用于治疗食积胃痛，可广泛的使用于由食积引起的许多病症。二陈汤加消食药就是保和丸，保和丸加白术就是大安丸，既有食积又有脾虚的时候是需要加白术的。李东垣对用消食导滞这类药物治疗食积是非常慎重的，他说本来饮食已经伤了脾气，再用利药会更伤损脾气，治疗主要应该恢复脾胃的功能。李东垣治疗饮食停滞用枳术丸加味。张元素用枳术丸治积食，白术用量是枳实的两倍，以白术为君，现在会这样用药的医生不多。张元素、李东垣的书看得多了就知道什么叫王道治病，从兵法来说，霸道就是用强力，攻城掠地；王道就是安抚，让叛民变成顺民。《三国演义》中吕蒙白衣渡江，没有动一兵一卒，荆州的老百姓一觉醒来发现城里旗子都变了，变成东吴的旗了，但其它的什么也没影响，没发现什么不好，没有见到血，生活可以依旧。这在军事上是最高明的，医生治病也一样。搞中医发现这些东西都能用到临床上，面对同一个问题，你的认识、思路不一样，你的处方就是不一样的。保和丸力量不够可以用枳实导滞丸，这是李东垣的方子。李东垣是反复告诫你消导的时候不要伤了脾胃，但并不等于他碰到积滞重的不会消导，《脾胃论》中他用霸道治病也是比较狠的，附子、大黄用的也比较多。枳实导滞丸是《内外伤辨惑论》里的方剂，由枳术丸加味组成的，积滞这么重，必须导下，他仍然加用白术。以前实习时见到有的老中医特别喜欢用白术，不好理解，好像白术成了最常用的药，后来才体会到这部分医家是学易水学派的。易水学派的东西在老一批赤脚医生身上影响特别大，反而对后来科班出身的医生基本上没影响了，因为在上学的时候对易水学派的东西接触的并不多，反而理解不了那种用药方式。
选方重要，还有重要的是我们对自己所开方剂剂量和配伍的把握，以及服药的多少，也就是掌握分寸。当代医家方药中曾专门撰文《关于掌握分寸问题》，提到临床掌握分寸的重要性。李东垣的书读得越多，你用药会越谨慎，你会知道什么叫王道，包括平淡的茯苓、苡仁，常用的神曲、山楂，在他眼里都是需要谨慎使用的。不读张仲景的书不会救死扶伤，不读李东垣的书不知道王道安天下。读张仲景能打天下，读李东垣能安天下。
肝气犯胃。“气得胃疼”，用柴胡疏肝散；如果是偷偷生气，缓慢起病，疼得不厉害，用逍遥散。逍遥散证是缓慢起病的，柴胡疏肝散证是突然起病的，化热则用丹栀逍遥散。
越鞠丸是朱丹溪先生的方剂，在方剂书里越鞠丸是理气剂的第一张方剂，越鞠丸怎么理气？苍术、栀子、神曲都不是理气药，川芎有理气的作用但它主要是活血，也就是说方中只用了一味理气药，香附，但它又有活血的作用，为什么不用枳实、枳壳、青皮、陈皮这类理气药？书中说，柴胡疏肝散是治肝郁的，越鞠丸是治六郁的，怎么判断病人的郁是六郁还是肝郁？六郁包括气、血、食、湿、痰、火，怎么知道这六个郁在病人身上都出现了呢？真的是辨出六郁来才能用越鞠丸吗？朱丹溪说“百病多有郁”，治郁的主方是越鞠丸，可见使用越鞠丸的机会是很多的。柴胡疏肝散和逍遥散治疗的重点在肝，越鞠丸治疗的重点在中焦，中焦的郁不比肝郁见得少。朱丹溪和李东垣都非常重视中焦的郁，实际上是李东垣先重视的，朱丹溪学了李东垣后通过自己的领悟把治疗中焦郁推广开了。人体一身气机正常升降出入就不会有郁，郁住了更多见的是中焦不升不降，越鞠丸主要是恢复中焦正常的升降。后世的医家对肝郁很重视，认为肝是主一身气机疏泄的，慢慢的我们把气郁定格到肝上了，反而把中焦郁给忘了。
胃腑郁滞时间长了，往往会导致胆腑的郁热，朱丹溪的左金丸，用黄连清胆热，用吴茱萸散胃寒，这两个药组合起来就有治“胆胃郁热”的作用。
久病入络，胃病时间长了可以出现气滞血瘀，在慢性胃病里面治疗血瘀的方剂，丹参饮的名气最大，这里面有三味药，丹参、檀香、砂仁，治心胃诸痛，包括治疗胸痛都是常用的。失笑散是活血止痛的，临床上胃痛考虑有瘀血的时候可以用。单纯见到瘀血胃痛的不多，我们经常见到在其他情况下会夹有胃腑瘀血，治疗的时候丹参饮、失笑散经常会合到其他的方剂里使用，单用的机会不多。
湿热中阻或痰热中阻可以引起胃痛。温胆汤治疗痰热中阻，三仁汤治疗湿热中阻，两方证都会见到舌苔偏腻。如果是湿热，脉象会见到濡、数、缓等等这些“无定体”的脉象，痰热会见到滑脉。当见到一个舌苔偏腻的慢性胃病患者，如果考虑湿热的时候，还有另一张方剂可供选择，就是半夏泻心汤，它可以治疗湿热中阻的胃痛、胃痞，包括胃脘部的胀满。半夏泻心汤在《伤寒论》里本来是治疗中焦痞证的，由于前面的医生误治后，表邪已经解了，出现了中焦气机的痞结。究竟是什么痞结住了，后世的医家有不同的意见。有认为痰气痞结了，因为方中有化痰药、散结药；有认为寒热阻结了，因为方中既用了干姜又用了黄连，老百姓说的寒火胃疼可能就是指的这种情况。但是有人不同意，说寒和热都是无形的邪气，怎么可能两个性质相反的无形邪气会纠结在一起呢？这部分医家认为应该是湿热。戴元礼说过“泻心诸方取治湿热最当”，当代的伤寒大家陈亦人特别赞成这种观点，他说不应该是寒火，应该是湿热，他说历史上善于使用泻心汤的除了张仲景可能就是叶天士了，叶天士在他的《临证指南医案》里以泻心法主治的医案就有60多例，他说不论外感内伤凡属消化系统湿热阻滞的病证均用泻心汤化裁，这种提法是合适的，我们见到的舌象往往是偏腻的，如果舌苔不腻用半夏泻心汤效果很差，当然他说的是消化系统的病证。实际上临床体会，我的感觉，泻心汤证的部位就是在胃脘部，张仲景说的“心下”，“心下”的病变不管痞、痛、胀、满，只要见到舌苔偏腻，首先考虑用泻心汤。如果病变部位挪到脐周了，泻心汤效果不好。在几个泻心汤方中，我感觉用半夏泻心汤的机会较多，这个方子难在补和泻的比例上，寒和热的比例上，有时候也可以把左金丸合进来。治疗痰热中阻，还有一张方剂就是小陷胸汤，这是很多消化科医生很推崇的一张方剂。小陷胸汤是治疗小结胸证的，半夏泻心汤是治疗痞证的，痞证和结胸证的区别在于邪气的有形无形，小结胸证是痰--热交结，是有形的；而痞证是无形的邪气，“心下满而硬痛者为结胸，满而不痛者为痞”。小陷胸汤在中医界还有一个名字叫“胃痛三味方”，也就是说治胃痛效果是很好的，当然用于胃痛的时候临床上应该见到舌苔腻，脉滑数，体现出痰热的表现。（未完待续！）