辨证论治要领系列谈之《病机篇·下》--刘英锋

《病机篇·下》

导读

前两讲我们讲到辨证的核心目标的第三要素：病机，具体包括变性、变质与变态三方面。下面我们接着谈病机的第三个方面：变态。

变态，是气机运动的异常状态。这个异常状态具体有哪些呢？

这就要对应中医的生理来看，气的运动状态有升、降、出、入的不同。出入是指气出入于表里，升降是指气升降于上下，（经云：“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危！”），所以气机之升降出入的异常亦是病机中非常重要的一个内容。

现在很多中医师，在鉴别完病机的虚实以后，往往忽略气机状态之升降出入。

例如:辨证同为脾气虚，治疗上可以用香砂六君子汤，也可以开补中益气汤，然而这二者处方（或治法）是有差异的，香砂六君子汤和补中益气汤二者都能补气，但是补中益气汤中有升提的作用，针对的是气机下陷的病机。

再如，《伤寒论》中的厚朴生姜半夏甘草人参汤，其主证为脾虚气滞腹满，此方也可以健脾气，但更加侧重降气的作用。因此在治疗上到底是要补气、还是要升气或者降气，是要根据它的病机状态来区别选用的。面对这类情况，初学中医、初上临床者很容易忽略，从而在选方用药时发生偏差。

再比如，我们在临床中碰到情绪不好、睡眠不好的病人，我们多半会想到这是肝病，是肝气有问题，在这种情况下或许我们就会开逍遥散。但是，这里有个很重要的问题，就是要区别这个肝病到底是肝气郁、还是肝气旺、甚至还是肝气上逆？如果是肝气旺就不好用逍遥散，如果是肝气上逆那简直就是错用，只有肝气郁才好用逍遥散。之所以疏肝药中有的用柴胡，有的用川楝子，这就在于要区别肝气之升降，如果搞混，就会适得其反，所以气的升降出入是病机分析的重要内容。

因此，在我们辨完病机之虚实（气之质地）、寒热（气之属性）以后，还要辨其气机升降出入之异常（气之动势的正常与否）。

通常而言，我们将气机的升降异常又分为两种情况，即太过与不及，升的太过与不及和降的太过与不及，这其中亦有很多相似疑惑之处，需要引起大家重视。

比如，升之太过与降之不及，二者都是气机不得降，但前者是气旺的升发之力有余，而后者则是气虚的顺降之力不足，这二者本质有虚实之别，因此在治疗上也当不同。比如说，肝阳上逆就是升之太过，虚阳上浮是降之不及，升之太过要用重镇降药，降之不及却要吸纳性药物，通过重物的吸附、收纳才能使它平复下去。

升之太过往往称为上逆、上冲，降之太过往往称为下注、下迫。曾经有学生问我什么叫下迫？就泄泻举例而言，葛根芩连汤治疗的下利，是由于风热下迫或湿热下迫导致的。该证的下利是有动力的，是有热的逼迫往下冲，大便会有急迫之感，而气机下陷不一样，下陷是气力举托不起来，会有气往下塌漏的感觉。

同样，气的出入异常也有太过和不及。

我们通常讲的郁遏、不透是指出之不及，出之太过往往讲外泄、外溢。比如说津之外泄，血之外溢，肝气横逆这都是出之太过。那么，入之也有不及与太过。入之不及，比如说，胃气不和吃不进东西，这是入之不及。入之太过，比如说，阳气内闭，这是入之太过，这些病机状态也不一样。

那么，除了这个升降出入以外，还有些内容是这个病态的不可缺少的东西，这个我们往往不会太留意，甚至会比较生疏。其实运动上除了升降出入以外，还有两对非常重要的内涵，一个叫动静，一个叫离合，动静离合也是运动状态的，所以生命在于动静得当，动静异常了一样产生病态，阴阳要有离有合，要离合适度，离合异常也出现问题。

动静异常，比如，气血亢奋就是气血动之太过，太过就会产生异变，睡不着觉、狂躁。动之不及，如气血瘀滞或者气郁水停。还有我们讲的肝风妄动、血热妄行，也是动之太过；神识蒙闭又是动之不及，这些也是病机的重要内涵。再如热入血分，知道邪气是热，侵犯到了血分，但邪气侵犯到血分，对血有什么影响呢？它会迫血妄行，所以我们治疗热入血分，要根据它迫血妄行这样一种病机，采用凉血止血之法。这个止血就是阻止它出血，不让它的血乱行，当然根本在于凉血，结果是要达到止血目的，这就是病因病机要结合起来。

那么静，光动不静，生命很快就消耗掉；生命要保存下来，动中就要有静。而静之又不能太过，也不能静之不及。比如，我们讲的阳不潜藏就是静之不及，神气不能内藏也是静之不及；阳气困阻是静之太过，水液停聚也是静之太过，所以动静也是非常重要的内容。我们讲气化不利导致水液内停，这就说明什么呢？说明机体产生的水液的流动低于正常要求，所以它就会产生一些不利的症状。那么，我们就要通过化气来促进它的流动，化气行水就通过调整病机，调整病因来改变病理状态。

那么，还有关于离合异常的问题，有些人可能会觉得比较生疏。其实这个还是挺重要的，因为离合关乎生死，所以阴阳不光要讲究平，还要讲究合，平而合。阴阳要能够相互包含，这才构成生命，如果不能包含，阴阳相互离决，人就会死亡。

当然离合除了离决，还要有其他的变化。比如，我们听的最多的就是阴盛格阳，其实阴盛格阳是一种特殊的病机，它指的是一种逆乱、格拒的状态，这就是离合出现的问题，它不能正常相互交通，称之阴盛格阳。还有寒邪格热，气血阻隔，这也是离合的问题。

总而言之，我们临床辨证，如能够紧紧扣住这病因病位病机这三大方面的内容，就会感到思路非常清楚，如果有遗漏，在最后的诊断治疗中，就会出现含混，所以辨证的核心目标至关重要。如果大家在整个学习过程中和临床过程中，也能够仅仅扣住这三个方面去思考、去学习、去认识，那么进步将是非常明显的，而且能够不断持续地进步。而当你碰到困惑的时候，也可能就在这三个方面没有搞清楚，当你把它继续深入思考下去以后，你又会有豁然开朗的感觉。

一句话，辨证的核心目标就是病因病位病机这三方面。

讲授 | 刘英锋

文录 | 张志彬

责审 | 李富贵、丁明

微信编辑 | 丁明

公众号ID：LFZ-2017