大隔离时代：黑死病、霍乱、流感（万字历史回顾长文）

“我们从历史中得到的唯一教训是，我们从没有从历史中得到教训。”
——黑格尔
又致命又具有传染性的疾病（比如，严重呼吸窘迫症（SARS））在全球越来越具有普遍性。为了降低这些疾病不断剧增得对公共健康的威胁，各国政府纷纷采取了隔离（quarantine）的策略，企图限制住这些传染性疾病的传播。隔离的历史意义——不仅仅是现在我们所说的住在隔离病房或是居家隔离，它还包括一切为了防止疾病的持续传染，而限制地上或海路的人或货物的流动性的措施。这些更广意义上的隔离，同样值得我们去关注。对于隔离这件事进行历史回顾，可以让我们更为清晰地看到我们是如何应用隔离，也更可以看到那些黑死病、霍乱、流感到2009年的H1N1中那些新的歧视和污名是如何产生的。
隔离的英文quarantine 来自于意大利语 “quaranta gioni,” 意味着40天。它最早是作为一种约束性的手段，以隔离开那些可能已经暴露在传染性疾病下的人群、动物和货物。从14世纪开始，隔离就是疾病控制战略的基石，包括隔绝(isolation),卫生警戒线(sanitary cordons)，给船只发放健康证书(bill of health)，消毒(fumigation)，杀菌(disinfection),以及控制那些可能会导致疾病传染的人群。

黑死病

1347至1352的黑死病期间，针对控制黑死病的有组织机构就出现了。这种疾病是从地中海东部，通过货物、税收和老鼠到达西西里岛并传染开来，在当时非常强大的城邦国家造成了几乎十分之一人口的死亡，如佛罗伦萨、威尼斯和热那亚。然后这种疾病从意大利的港口到达了法国和西班牙的港口。从意大利的东北部，鼠疫越过了阿尔卑斯山，到达了奥地利和欧洲中部。14世纪末期的时候，这种传染病减轻但并未消失。在未来的350年，黑死病的各种类型轮番上场。

没有一种药物可以治疗黑死病；唯一可以避免黑死病的办法就是不要和那些已经感染了黑死病的人或者物品接触。因此，一些城邦拒绝陌生人进入他们的城市，特别是商人以及少数民族，比如犹太人，或是麻风病人。在主干道或是城市的进入口就设置各种这样的由卫队守护的卫生警戒线——哪怕付出人命的代价也要守住。这样的措施的有力应用，需要政府部门迅速、坚决的执行力，包括调动代表压迫力量的警队。为了快速把健康人群同受感染人群隔离开来，通常都要使用临时集中营。

1377年，隔离制度首次被引介到了克罗地亚的杜布罗夫尼克岛上，第一个专门隔离鼠疫的隔离医院lazaretto（源自意大利语lazzaro，意思是乞丐）也于1423年在威尼斯城邦的圣玛丽岛屿（Santa Maria di Nazareth）上建立。在1467年，热那亚也采用了威尼斯体系，在1467年的法国马赛，一家专门治疗麻风病人的医院也转变成了隔离医院。隔离医院需要与居民区足够的远，以避免疾病的传播，又要足够的近，以方便运输病人。如果可能的话，隔离医院的周围还应当有一些天然屏障，比如海或是河，以使得隔离医院与城市隔绝开来。如果隔离医院的附近没有这些天然的屏障，那么就会在隔离医院的四周修建护城河或是水沟。在港口，隔离医院主要用来隔离那些被怀疑患上鼠疫的乘客或是船务员。 船上的商品被卸下，运到指定的地点。对各种物品所谓的“清洁”程序一丝不苟地进行；羊毛、纺纱、布料、皮草、假发、篮子等等被认为是最易传染疾病的物品。处理这些物品的程序包括持续的通风；蜂蜡和海绵要在流水中浸泡超过24小时等。

（《禁闭岛》电影海报即是这样一种“隔离”的意象）

为什么隔离的时间被确定为40天，目前并不可考，有一种猜测是它来自于希波克拉底关于治疗重症疾病的理论。还有一种猜测是这个数字来自于毕达哥拉斯学派对于数字的理论。数字4拥有特别的重要性。四十天是《圣经》中耶稣基督在沙漠接受试炼的时间。在隔绝、消毒以及杀菌系统中，40天被认为是从身体和货物中驱逐出传染性的污浊的时间。在后来数个世纪，隔绝的具体天数被减少了，降低到了13至15天。

为了与黎凡特的贸易，健康证书的制度建立了起来，以确保降低疾病的传播。在健康证书上会写清船的出发港口的卫生状况。如果获得了地中海东部黑死病爆发的通知，那么西方的港口城市就会拒绝那些来自于黑死病泛滥地区的船只。第一个建立海上卫生界限的还是威尼斯，原因一方面在于其独特的地理位置，另一方面在于它是商业中心，因此在面对来自世界各地的船只的同时，它也面临比别的城市更多的危险。那些被怀疑感染了黑死病的船只会用旗帜发出信号给港口的圣马可瞭望塔上的哨兵。然后，船长乘坐救生艇到达当地卫生部门，然后他会被锁进一个禁闭房间，在这里他通过一个小窗和外面的人说话；别人会站在一个安全的距离外和他对话。这样的预防措施建在一个错误的假设上（即，“被感染的空气”可以传播所有的疾病），而且这种预防措施并没有隔绝人对人的传播，比如将病人的气溶胶呼吸入自己的体内。船长必须要出示水手们和乘客的健康证明，并且提供货物的原产地证明。如果人们怀疑这条船只携带了疾病，那么人们就会对船长和他的船采取隔离措施——乘客和所有船员都要被隔绝，整条船只要被彻底的消毒，并隔离四十天。这种隔离体制，一开始是意大利城市使用，后来逐渐被别的欧洲城市采纳。

第一个英国的隔离规定出现在1663年，要求那些（泰晤士河口）船上可能患有黑死病的乘客或船员进行隔离。马赛于1683颁布新的法律，要求所有可能患有黑死病的人自我隔离，并且自我消毒。也在1680年代，在北美的港口也采取了隔离措施以控制首先出现在纽约（1688年出现）和波斯顿（1691年出现）黄热病。在一些，由于对天花爆发的恐惧，而且天花爆发也常常与船只的到来有关，当地的卫生部门引入了对那些感染了天花的人进行强制居家隔离的措施，同时还有另外一项充满争议性的措施，就是对人们接种天花疫苗来预防疾病。在美国联邦，隔离的立法直到1796年还是各州自己的责任，大部分是受西部印第安人的黄热病困扰的港口城市才会有立法的热情。在1720年，黑死病在马赛的爆发，横扫法国的地中海沿岸，这让对岸的英国产生了巨大的恐慌，于是英国引入了隔离制度。于是，英国的1710年隔离法案在1721年、1733年多次修改，在1743年意大利的摩西拿城市爆发灾难性的传染病的时候，英国又一次修改了它的隔离法案。主要的黎凡特城市建立起了积极的监视制度。这一张由各国的执政官所结成网络，将地中海沿岸的西欧的主要港口都联结了起来。

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霍乱

到18世纪，黄热病在地中海沿岸的法国、西班牙和意大利港口泛滥，使得政府们不得不再次使用隔离制度。到了19世纪，另外一种更为可怕的传染病——霍乱，来了。霍乱流行的时期，科技的发展，蒸汽船只和铁路运输的出现，导致旅行时间缩短、全球化加速和贸易增加。霍乱，这种“亚洲疾病”在1830年到达欧洲，在1832年到达美国，使得当地人口大为恐慌。尽管关于霍乱的原因和传播已经取得进展，但当时依然没有有效的药物可以治疗。

（《霍乱时期的爱情》海报）

在第一次霍乱爆发中，健康部门完全采用了当年对付黑死病的方法去对付霍乱。在西欧的港口城市，新的隔离医院纷纷建立，法国的波尔多城也做出相当的防范措施。在欧洲港口，如果船只有“不清洁证书”（即，船只来自于那些霍乱爆发的区域）的话，那么港口就会拒绝这些船只停靠。城市里，政府采用了社区干涉和传统保持社区健康的方法。举例来说，如果一个人外出，可能接触了病患，或者来自于一个霍乱爆发的地区，那么他首先要自我隔离；那些已经患病的人被强制送往隔离医院。整体上说，本地政府都在努力让这些已经被边缘化的市民远离城市。1836年，在拿波里，政府的健康部门不允许女支女和乞丐进入城市，因为这些人被认为是传染源。正常时期对于政府的这种做法，政府遭到了一些不明势力的干预，而这些干预势力引发了更为广泛的恐惧和不满。
在一些国家，这种“暂不考虑个人自由”的做法给一些政治组织提供了机会——使用特殊法案——去制止政治反对力量。然而，当时无论是文化还是社会背景，都已经和数个世纪前的文化和社会背景大不相同了。举例来说，1789年法国大革命以后，使用“隔离”或是“隔绝”的策略与对市民权利以及不断增长的个人自由的敏感度激烈冲突。在英国，自由主义的改革者们不仅抗议隔离制度，也同时抗议针对天花的强制接种制度。混合着社会因素和政治因素的紧张气氛创造出了一种易燃易爆的氛围，并最终导致了各地迭起的反叛和起义运动，这样的问题困扰欧洲诸国多年。在意大利城邦，反叛组织以联合和共和主义作为名义，而霍乱导致的持续增长的警察权力恰恰为他们提供了正当性的理由（即，强制执行一些卫生措施）。

19世纪中期，越来越多的科学家和健康部门管理者们开始强调健康警戒线和海上隔离在霍乱中的重要性。以前的卫生措施的方法是建立在一种旧观念基础上的：传染是由于人和人间之间的接触导致细菌传播，或者是人接触了被污染的布料或者物体。这个理论为防治霍乱的方法的严峻性提供了正当性支持；毕竟，这些办法在防治黑死病方面确实有效果。隔离期（40天）超过了鼠疫细菌的培养期，也为等到鼠疫杆菌（Yersinia pestis）和那些已经感染的跳蚤死亡准备了充足的时间。 然而，隔离对于阻止黄热病或是霍乱却没有太多作用。一个严格的海上警戒线只能保护小岛。在1835年至1836年霍乱传播最为可怕的时期，撒丁岛（island of Sardinia）是唯一躲过霍乱的意大利区域，这一点要感恩于全副武装的强势海上警戒队，他们用武力阻止一切船只前来，也拒接任何企图卸货或是下客的船只。

反传染主义者，这些人认为霍乱是不会传染的。他们反对隔离措施，宣称这种措施是一种旧社会的残留，不仅毫无用处，而且对商业造成极大的损害。他们抗议隔离制度，认为卫生警戒线对跨越边境造成了困难，比如要求消毒或是杀菌，因而阻止了人口的自由流动。另外，隔离制度可以让人产生一种虚幻的安全感，而这对于公众健康来说反而才是危险的，因为这种虚幻的安全感反而会让人们放松警惕，不去采取预防措施。国际合作和协调因缺乏有关隔离制度的协议而停滞。科学家、健康管理部门、外交机构和政府们的讨论令人疲惫地持续了几十年，比如自1869年开始的国际卫生会议(International Sanitary Conference) 记录中记载的关于苏伊士运河多年争吵，因为苏伊士运河被认为是来自东方的疾病的入口。不管对于隔离制度的有效性存在的各种质疑，本地政府却迟迟不愿意放弃这种传统的保护措施，因为隔离制度对于平息人们的恐慌，“特别是在严重的传染性的疾病，且可能会造成公共秩序混乱和失序”的时期。

为衣服消毒. 1865-1866的霍乱爆发期间的法国-意大利边境

隔离。女性寝室。1865-1866的霍乱爆发期间的法国-意大利边境

对于来自于爆发霍乱的国家的人口的入境控制，1865-1866的霍乱爆发期间的法国-意大利
隔离问题的转折点发生在19世纪和20世纪之间，这个时间段内最为人所恐惧的传染病的病原体被人类所认识。国际上关于防治霍乱、鼠疫和黄热病的措施变得越来越具有各国自己的特点。由于知识的更新，在1903年的第11届卫生会议上签署了著名的184条款公约，国际间对于隔离的管理进行了重修。

流感

在1911年，百科全书Britannica的第11版强调说，“旧的卫生预防体系，比如扣留船只和人”已经是“过去的旧事物了”。在那时，对传染疾病的战斗看似就要取得胜利，而旧的卫生实践只能作为人们脑海中作古的科学错误罢了。没有人可以预料到仅仅是数年以后，各国又不得不执行紧急措施，以应对可怕的健康挑战，1918年流感。这场流感在1918-1919年间三次席卷世界。在当时，这种疾病的病因尚未被发现。大部分科学家认为感染中介是细菌，即1892年由德国细菌学家理查德·费佛（Richard Pfeiffer ）发现的流感嗜血杆菌（Haemophilus influenzae）。
在1918至1919期间，世界被战争所割裂，欧洲和美利坚合众国之间之间花费几十年辛苦建立的多边健康监管体系并没有在控制流感传染中发挥什么作用。世界卫生组织的前身，坐落于巴黎的国际公共卫生组织办公室（Office International d’Hygiène Publique）也没有在这些流感爆发中有什么作为。在流行病开始的初期，军医们把那些有感染症状的士兵们隔绝开来，但完全无用，这种疾病极具传染性，快速传播，感染了几乎所国家的人。各种可以控制传染病的方法都试过了。西方世界的主要城市的健康部门采用了一系列控制疾病的战略，包括关闭学校、关闭教堂、关闭剧院以及严禁公众聚集。当时巴黎有一场运动盛会，会有超过10000名年轻人参加，为了防止聚集，它被延期了。耶鲁大学取消了所有校园的公众集会，意大利的一些教堂暂停了忏悔仪式，也暂停了葬礼。内科医生鼓励采用呼吸消毒以及社会隔离的方法。然而，这些办法采用得太迟了，而且由于战争的影响，这些办法（比如，旅行禁令，边境控制等等）也没有实施得特别好，基本上可以说是毫无效果——战争期间的行军已经可以加速病毒的传播。

意大利和葡萄牙有着最高的死亡率。在这两个国家，如果学校出现一例严重的出血性肺炎，那么学校就会关闭；然而，要求关闭学校的命令并不是立刻就会被健康或是学术团体接受。健康部门的禁令，在很大程度上是为了保证公众知道现在已经采取措施去组织病毒传播，而不是真的去阻止病毒传播。许多国家采取的健康禁令都不适当地影响少数人和边缘群体的权利。在，（比如，新喀里多尼亚），关于旅行的禁令就影响了当地人口。当时，媒体可以影响公众舆论的特点已经开始初露端倪。报纸们在关于卫生措施的意见上互相指责，更加导致了恐慌情绪的扩散。在米兰，意大利最具影响力的报纸《晚间邮报》（Corriere della Sera）被民事政府要求停止报道死亡人数（150-180死亡/每天），因为这造成了巨大的公众恐慌。在战争肆虐的国家，审查制度中的决策程序因缺乏沟通和透明度，导致了公众对于疾病控制方法和工具，比如面具（讽刺得是，在意大利语里称为muzzle（有压制舆论的意思））更多的误解和混乱。

在1957年至1958年，第二次流感“亚洲流感”爆发的时期，一些国家即刻采取措施以控制疾病的传播。从整体来看，这场疾病比1918年流感要温和，当然，全球的情况各不相同。对于流感的认知进步飞快：在1933年流感的病原体被确定了，季节性流感的疫苗出现了，抗生素也进入了治疗环节。另外，世界卫生组织成立一个全球的流感监管网络，当1957年2月新型流感病毒（H2N2）开始肆虐中国并于后一年席卷全球之前，世界卫生组织及时发出了早期预警。 西方国家已经开发出了疫苗，但由于当时数个国家学校纷纷开学，导致依然没有遏制住传染的势头。控制的措施（比如，关闭难民所和养老院，禁止公众聚集）因国而异，但这些措施仅仅也只是延缓了疾病爆发数个星期而已。这样的事在1968年至1969年的A型流感（H3N2）再次重演。A型流感是二十世纪中第三场且最为温和的流感。A型流感病毒最早出现于1968年的香港，并在1968年9月由从越南返回的美国海军带回美国。在1968年至1969年的冬天，A型流感病毒席卷全球；因为它的影响力有限，所以并没有采取特别的隔离措施。

隔离历史的新篇章开始于二十一世纪。作为传统的干预方法，它在应对SARS造成的全球公众健康危机中再次重生。2003年的SARS来源于中国广东省，它可以空气传染、具有高速传染性和高致命性，而且大部分人口并不具有保护性免疫，也没有有效的抗病毒药物，也没有疫苗，所以SARS成为了全球的威胁。然而，和流感相比，SRAS的传染性低，有相对较长的潜伏期，所以为隔离措施的进行提供了相对而言更多的时间。受SARS影响最深的几个国家或地区（中国、香港特别行政区、新加坡和加拿大）应对SARS的策略各不相同。在加拿大，公共健康部门要求那些可能感染了SARS的人自行隔离。在中国，警察在建筑物之间设置警戒线，在路上拉网检查体温，甚至在私人房间中装联网摄像机检测。基层社区组织的控制更为强劲，村委会甚至有权强制隔离那些来自于SARS感染区域的工人。 一些地区的公共卫生官员甚至会求助于压迫性的警察力量，使用严刑峻法（包括死刑）以对付那些违反隔离措施的人。如同过去发生的一样，在一些国家，公共卫生紧急政策的应用，经常会导致对于个人和某个群体的歧视和污名，然后这些歧视和污名又会引发对于限制和旅行禁令的抗议和投诉。

结语

自新千年的下半部分开始，隔离成为控制传染性疾病爆发，保卫公众安全的武器库的核心后，传统的卫生防护措施逐渐开始更为精准地按照每种疾病的传播方法来进行设计，比如2003年SARS或者是2009年的H1N1流感。隔离的历史——比如它是怎么开始的，在过去是怎么使用的，在现代又是如何使用的——是一个迷人的公共卫生史的问题。多个世纪以来，从黑死病到21世纪的第一次流行病爆发，公共健康管理措施一直都是减少感染率或是疑似感染率的必要措施。在药物干预缺乏的情况下，这些措施可以避免感染，延缓疾病流行，平息恐惧，减少死亡率，也可以保护社会原有的结构。
隔离和其他公共健康实践尽管有效，而且也是控制疾病传播、平息公众恐慌的有价值的方法，但是它们的合理性始终都是存疑的，而且不断会有争议产生，因为包括隔离在内的这些措施被认为是侵入式的，且会激起潜在怀疑、不信任和暴乱。这些措施总是会导致一系列政治、经济、社会和道德问题。在巨大公共健康隐患的情况下，个人的权利经常被打着公共利益的私人所侵犯。隔绝或是隔离措施的使用，经常会侵犯来自底层或是少数民族，或是边缘人群的自由。这种情况，无论是在黑死病时期，还是在2009年的H1N1时期都广泛存在。
对于隔离的历史性回顾可以让我们回顾公共健康措施导致的社会污名和歧视的历史。在黑死病和霍乱爆发的时期，由于被对被歧视和强制隔离或是隔绝的恐惧，导致那些最弱小的社会群体或是少数人口想方设法逃离被感染的区域，这样反而使得疾病传染得更快更远。但在全球化的世界，恐惧、恐慌、警告，这些被全球媒体所宣扬的情绪，也可以传播得更快更远，比过去更为有影响力。另外，在这些措施下，不仅仅是个人或是少数人口，人口中的任何部分都可能被污名化。在21世纪应对各种健康危机的时期，隔离和其他健康措施依然是保卫公众健康的重要手段，但这些手段有必要“温柔化”，以降低造成歧视和严苛的可能性。惯常、透明和综合性的沟通，平衡好公众健康安全干预所可能涉及的各种利益，才有可能赢得公众信任。成功应对公共健康紧急事件，很有必要温故知新，避免重蹈覆辙。

（完）

节选自 Lessons from the History of Quaranine, from Plague to Influenza A

Edited & Translaed  by R

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