（十七）小柴胡汤——乳癖，腹痛，闭经
193乳癖案——米子良医案
白某，女，37岁，2011年4月4日初诊。患者经当地医院B超诊为双乳腺增生（纤维瘤约3cm x 2.6cm）；甲状腺多发结节。症见乳房时胀痛，两乳房外侧可扪及肿块，质较硬，表面光滑，边缘不清，皮色不变，无热感，推之可移。心烦易怒，眠差梦多，胸闷善叹息，月经提前四五天、量中，行经四五天。舌淡红，苔薄黄少津，脉沉细弦。中医诊断：乳癖（肝郁气滞，脾湿痰凝，痰气结聚乳络）。西医诊断：乳腺增生。治则：疏肝解郁散结，健脾化痰软坚。处方：柴胡10g，半夏8g，黄芩10g，枳壳10g，生地黄15g，赤芍15g，丹参12g，生牡蛎20g（先煎），夏枯草15g，昆布12g，海藻12g，山慈菇10g，元参15g，白术10g。水煎服，日1剂。
6月27日二诊：患者因在外地，服用30剂。
药后诸症大减，随症加减继服50余剂，调理而愈。《经方临证实践录210页》
论：这个医案，不是小柴胡汤医案，就作乳癖案看。
194乳癖——娄绍昆医案
刘某，女，30岁，干部。1993年9月23日初诊。患者生性乖张，结婚5年来，生育一女，但与丈夫性格不合，时时争吵。婚后两乳渐生肿块，不时窜痛，每值经水来潮之前，胀痛、灼热尤甚。刻诊：正值经期将潮，上述诸症加剧；两乳可触及鹅卵形肿块，左二右一，触之疼痛，质软可以移动。自觉口苦咽干，头眩，多梦；晨起漱口时，有龈血和呕恶感；胃脘时有胀痛，便秘，多日一行。脉弦滑有力，舌暗淡红，苔黄腻。腹诊：胁下按之不适，右胁下叩之疼痛，心下至脐上痞胀，压痛明显。此为少阳阳明类病，肝郁痰凝热结，予小柴胡汤合小陷胸汤加减化裁：柴胡、半夏、浙贝母各10g，黄芩、桔梗、枳壳各6g，黄连3g，瓜蒌、夏枯草、生牡蛎各20g，玄参15g，5剂。
药后乳房疼痛肿胀日趋减轻，适值经水来潮，上方加益母草15g，桃仁10g，继进5剂。服后诸症悉减，经净后，守初诊方15天，乳房肿块明显缩小，故少其剂量继服40余剂，乳房肿块完全消失，腹诊正常。随访2年，未再复发。
临证心悟；乳房为少阳、阳明经所主。口苦、咽干、目眩、胸胁苦满、呕恶、脉弦，为少阳病小柴胡汤证；心下痞满、压痛，脉滑，为阳明痰热的小陷胸汤证。乳房肿块，中医视为乳癖痰核。此案采用柴陷汤合消瘦丸于病于证均合。方中夏枯草、玄参、浙贝母化痰散结，所以辨方证与专病专药相结合，其效更捷。《娄绍昆经方医案医话》
195乳癖——刘景琪医案
寇某，女，40岁，文艺工作者，1982年6月初诊。右乳发现硬结，疼痛已四个月，流血水已一月。四个月前月经之前发现右乳有轻微胀痛，有杏核大硬结，以后每次经前即出现胀痛。近一月来，经常胀痛，并向外流血水，至x院作钼耙照像，诊断为乳腺小叶增生，转来我院就诊。患者口苦咽干，头晕目眩，两胁胀，纳呆，全身无力，月经不调。
检查见右乳外上象限有2.5×2平方厘米光滑硬结，与深部组织及表皮均无粘连，有压痛，用力拼压右乳时间外流红色液体。舌苔薄白，脉弦。辨证：邪陷少阳，乳络瘀滞。治则，和解少阳，通经活络。处方：柴胡24克黄芩9克半夏9克党参15克生姜9克甘草9克大枣8个丝瓜络15克王不留30克大贝粉3克路路通12克川楝子9克。服六剂后，乳房痛减，停止流血水；服十八剂后，自觉症状消失，结节变软缩小；服三十六剂，结节消失，作钼耙照象复查，结节消失。
按：对于乳癖病人而具有小柴胡汤证（症状和脉象）者，以小柴胡汤加通经活络、化痰散结药（丝瓜络、王不留、路路通、海浮石、大贝、'）川棟子等），'共治疗十五人，服二十剂以下治愈者六人，二十一至四十剂治愈者六人，四十一至六十剂治愈者三人。所有病人疗前疗后均作钼耙照像证实。《经方验》
196肝郁不孕症——聂惠民医案
杨某，女，32岁。婚后曾孕一胎，因稍劳流产，而后断续四年，月经衍期，多四五十天方至，量少、色黑，经行腹隐痛，心烦易怒，胸胁满闷，脉沉弦细，舌尖红，薄白苔。证属肝郁不孕，治以解郁调经益肾之法。宗小柴胡合四物汤化裁：柴胡10克，党参10克，黄芩10克，炙甘草6克，半夏10克，当归12克，川芎10克，白芍10克，生熟地各10克，淫羊藿10克。制香附6克，姜、枣为引，调治二月而受孕，足月娩一女婴，母子健康。《聂氏伤寒学》
197妇人腹痛——董正平医案
（标题）中年妇女的小腹疼痛。
这位大姐今年40岁，近2-3年来，常感小腹隐痛不适，有时伴有双侧腰酸疼，小便频数，色黄；白带偏多，色为黄，气味不大。晨起口苦，恶心，大便日一次，欠畅。月经周期尚可，腹痛，色暗，量不多，经前情绪烦躁，乳房胀痛。B超：盆腔少量积液。如科诊断为“附件炎”，服用多种中西药，效欠佳。按诊两侧小腹有压痛，舌质偏暗，尖边偏红，苔薄白，脉弦涩。处方：柴胡12g，黄芩10g，生甘草8g，党参10g，姜半夏8g，白芍20g，桂枝6g，桃仁6g，赤芍10g，丹皮10g，茯苓20g，败酱草15g，枳实10g，生姜3片，大枣4枚。6副。
服上药后，腹部自觉甚适。口苦、恶心减，大便较畅。后以上方配合当归芍药散，又连续治疗4周。主要症状基本消失，B超复查，盆腔积液消失。遂停药观察。《经方浅悟》
论，本案是小柴胡合桂枝茯苓丸。
198闭经——聂惠民医案
女患，王某，36岁。因精神悲怒，情志所伤。日久成郁，肝郁化热，气郁及血而致闭经。初起经期赶前或错后，继则闭经三月，伴心烦易怒，情绪急躁，胸胁胀满，喜常太息，时悲欲哭，睡眠多梦，口苦且干，倦怠不适，食纳乏味，二便如常，脉沉弦略细，舌质略红、薄白苔。治宜解郁疏肝调经之法，取柴胡四物汤，即小柴胡汤与四物汤合方，酌加桃仁、红花、白梅花治疗。小柴胡汤解郁转枢，四物汤养血调血，酌加桃仁、红花行血去瘀，白梅花增加解郁疏肝理气之功。服药四剂，月经未至，少腹有坠胀感，上方加香附，继服四剂，月经来潮。守方调治肝郁诸症皆除，经行正常，二年未复发。《聂氏伤寒学》
199闭经——聂惠民医案
马某，女，三十岁，因婆媳不睦，情志所伤，日久成郁，气郁及血而见月经不调，初则二月行经一次，继则每月以黄体酮治疗，方可行经。日久病甚，乃致闭经三月，伴有胸胁满闷，心烦易怒，夜卧难安，善太息，口苦咽干，不欲饮食，脉见弦细，舌尖红苔根部淡黄。治以疏肝解郁，和血调经，取小柴胡合四物汤加泽兰叶、桃仁治疗，服药一周，月经来潮，守方调治月余经行正常。《聂氏伤寒学》
200月经不调——赵明锐医案
苏某，女，40岁。自21岁结婚以后概未生育，于月经初次来潮时，即患痛经，经期小腹胀满，气憋，易怒烦躁，善悲，小腹疼痛难忍。每到经期日夜呼母，不能起床，经行不畅有血块，经期不规律。20多年一直如此，虽累经治疗，但症状无多大的改善。诊断为气滞血瘀，给以小柴胡汤加当归、川芎治疗。汤剂、丸剂并用，共治半年之久，诸证痊愈。二年后随访，概未发作，但仍未生育。
按：本例患者，概未生育过，自月经初潮到40岁那年，一直患痛经，其间经过了20多年的断续治疗，凡行气破血、通经止痛之药服过无数，但概未获效。今以小柴胡汤加减治愈。其原因是治病必求其本，痛经之病因病机颇为复杂，治法也迥异。临床上常见的就有寒凝血瘀、痰湿阻滞、气滞血痰等等，虽同为气滞血瘀也不能一概而论。如不能详细辨证，差之厘毫，谬之千里，虽服大量药物，也难中病。《经方发挥》
201崩漏——胡希恕医案
（标题）崩漏不止止之不止，小柴与之和之则和
赵某，女，22岁，学生。初诊日期1966年4月5日：2年来月经淋漓不断。16岁即来月经，前三个月不规律，但半年后大致正常。缘于年前撤暖气时，过于劳累而感冒，适月经正行，没想到感冒愈后，月经淋漓至今未止。曾到妇科多次检查，未查清病因，服用止血药毫无收效。又找中医治疗，服汤剂、丸剂等，症有增无减。托亲友介绍找胡老诊治。近来症状：月经淋漓不断，色淡红，有时见小血块，时有腹隐隐作痛，常乏力、头晕、或头痛，口干，纳差，或心烦，手足心热，舌苔薄白，舌质淡红，脉沉细。
与小柴胡汤合当归归药散加生地艾叶：柴胡四钱，白芍三钱，黄芩三钱，半夏四钱，生姜三钱，大枣四枚，当归三钱，川芎二钱，炙甘草二钱，茯苓三钱，苍术三钱，泽泻三钱，生地五钱，艾叶三钱。
结果：上药服10剂血止，嘱继服原方巩固疗效。三月后其同学告之月经正常。
按：本例辨证用方实耐人寻味。一般而论，长期月经淋漓不断，当首先考虑血虚、血瘀，脾不统血、肝不藏血、肾不摄血、气衰血脱等，本例何以用小柴胡汤？复习一下胡老对小柴胡汤的论述可冀拨云见日。《伤寒论》第101条曰：“伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具。”胡老在注解此条时写道：“外感初传少阳，柴胡证往往四证不备，医者不知用小柴胡汤，因使风寒小病久久不愈，此例甚多，宜注意。”又《金匮要略·妇人产后病》“附方（一）：《千金》三物黄芩汤治妇人草褥自发露得风，四肢苦烦热，头痛者，与小柴胡汤；头不痛但烦者，此汤主之。”对此胡老注解谓：“产后中风，由于失治使病久不解，因致烦热，若兼见头痛者，与小柴胡汤即解。”
可见胡老对小柴胡汤的方证深深理解，一看本例症状就能判定为小柴胡汤合当归芍药散方证，故服之很快起沉疴。由此也可体会到，胡老所提出的“辨方证是六经八纲辨证的继续，亦即辨证的尖端”的观点是一生医学实践总结，是科学的论断。《经方专家》
论：本条医案，循证溯源，就是劳累加感冒。前有外感得病，后则但见一证便是。少阳之经，不能和解，则厥阴疏泄，则漏滴不止。
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