从三焦理论看上焦宣痹汤的灵活应用（中）
2 临床运用举例
2.1 湿闭咳嗽龚某某, 男, 73 岁, 2004 年 12 月 23 日就诊。主诉:反复咳嗽 3 个月。 初因受凉, 引发急剧咳嗽, 无寒热, 查血象无异常。 胸透:肺纹理增粗。 曾服麻杏甘石汤、止嗽散之类, 咳嗽略减, 近期因食油炸食品再度加重。 服用前方及罗红霉素、 甘草片等效也不佳。 现症:咳嗽, 呈阵发, 咳甚微有脸部发热, 咽略痒不痛, 痰少而色灰白, 吹风咳也加剧, 但身无怕冷, 二便、 眠纳均可;舌色稍红, 苔白稍厚, 脉略弦、 关旺寸部不足;咽稍红, 扁桃体不肿。 此为感冒流连, 属肺有风痰兼上焦湿邪郁热, 故治疗在疏风宣肺化痰的同时, 还须舒气透湿清热, 以上焦宣痹汤合止嗽散加减:郁金15g , 白通草 5g , 枇杷叶、 射干、 荆芥、 白前、 陈皮、 百部、 紫菀、 连翘、 银花各10g , 桔梗6g 。 服7 剂后, 咳嗽大减近除, 痰反易出而量相对增多, 为上焦气开邪出、 痰湿未净的应有反应, 以杏苏散合千金苇茎汤 4 剂理气化痰善后而愈。
按:急性咳嗽多因风寒、 风热挟痰而作, 以寒性凛冽、风热急迫, 故其作也速。 但慢性久咳, 除有气虚、 伏痰以致外邪残留不去之外, 合有湿邪也是不可忽视的常见原因, 尤其是湿与热合, 则如油入面, 最是缠绵, 辛散解表、 苦寒清里皆不能即应起效, 久用重剂, 反有助热、 碍湿之弊。 对此, 宣痹汤恰到好处, 可为治疗慢性久咳立一大法, 尤其是常法难以取效时, 转用此法, 往往有山穷水尽柳暗花明之妙。 湿郁咳嗽者, 常为胸咽隐约不适 (难以名状) 而作, 咳虽不剧,但缠绵难愈。 病久则湿也易与众因夹杂, 用药又当加减合方: 如挟风则兼见痒而作咳, 宜合止嗽散加减;郁热则也可呛急而咳, 或咳时觉有热气冲咽之感, 宜合泻白散加减;挟寒可胸背怕冷、 受凉加剧, 可合三拗汤加减;挟痰较多则咽梗突出、 咯痰也多, 或咳有痰声, 可合枳桔二陈或千金苇茎汤; 若湿热俱重而伴有高热无汗, 是已牵涉太阴, 单用此方恐其病重位深, 药轻浅不足胜任, 可合 《温病条辨》 杏仁汤, 多能转疑难为神奇。
1.1 湿阻咽痛 官某某, 女, 45 岁, 2005 年 1 月 27 日初诊。
主诉:咽痛咽干 9 个月。 缘于 2004 年 4 月牙龈脓肿, 然后出现咽痛、 咽干。 牙龈脓肿穿刺后已愈, 唯遗咽痛至今未愈, 语多则痛, 干甚, 如食辣椒感, 舌根部有异物感, 喜饮温水, 无咳无痰, 咽痛甚则引颈项、 肩背酸;咽有血丝、 滤泡, 不甚红, 扁桃体略肿, 舌淡红, 苔薄白, 脉略细弦滑、 偏沉, 左寸沉甚。 此上焦火热未清, 复为湿郁, 湿热郁滞少阳经脉。治以舒气宣透为主, 方选上焦宣痹汤参小柴胡汤加减:郁金15g , 枇杷叶、 射干 、 柴胡、 法夏、 桔梗、秦艽各 10g , 黄芩、连翘、 生甘草、 白通草各 5g 。 日服 1 剂, 7 剂后, 咽痛咽干大减, 肩背酸减, 脉细弦沉已无, 仍略滑, 寸稍沉, 右稍弦, 咽壁仅见少许滤泡。 上方再进 7 剂善后。
按:咽痛者, 多从火、 热论。 一般或曰风温、 实热, 或曰风寒、 痰火, 病程日久则曰虚火, 多着眼于肺胃, 殊不知还有火为湿郁, 病属三焦者。 因三焦之腑, 游行相火, 其上焦并于咽中 , 湿滞三焦, 火失疏布而郁积上炎, 即可使咽部受灼而痛。 若此等咽痛, 热重者, 可以银翘马勃散、 甘露消毒丹之类治之;但若湿偏重而火不盛者, 唯上焦宣痹汤轻清宣达、 化湿透热, 而无寒凉碍湿之弊, 可谓恰到好处。
1.2 湿郁胸痹 舒某某, 女, 47 岁, 2005 年 1 月 19 日就诊。主诉:胸闷板痛 1 个多月。 始因于感冒后使用抗生素, 以致胸上部板闷隐痛, 自觉气息不得畅通, 喉中如有痰梗而欲咳, 咳则咽痛剧, 微痒。 咳不甚, 喜咯吐, 但痰不易出, 痰色白中带灰, 质浓稠 。 无气喘, 饮食如常, 口干多饮, 咽不红, 舌略红, 苔略灰厚, 脉较弦, 左兼细, 右略滑。 诊断为胸痹。辨证则属湿痰郁热于上焦胸中。 治宜舒气宽胸, 宣湿化痰。以上焦宣痹汤合瓜蒌薤白半夏汤加减:瓜蒌皮20g , 法夏、 郁金各 15g , 薤白、 枇杷叶、 射干 、 枳壳、 桔梗各 10g 。 服药 7 剂后, 胸闷大减, 胸痛近除, 口干略减, 咳嗽反增, 并转以胸骨后及喉痒为主, 痒甚则咳, 咳无痰出, 舌转淡红, 苔转薄白, 脉细转滑, 右寸、 左寸及寸上转浮。 此为上焦痰湿渐开, 风痰上出, 郁热未净。 再以宣痹汤合止嗽散、 温胆汤加减:郁金、 陈皮、 竹茹各 15g , 枇杷叶、 荆芥、 桔梗、 百部、白前、 连翘 、 枳壳各 10g , 生甘草 5g 。 服 7 剂, 胸闷痛均除, 咳、 痰均大减, 咽中不适, 仅略需清嗓动作, 多语则声嘶也显减, 口干再减。 风痰郁热均减退而未尽。 以上方去荆芥, 加桑叶 10g 、 浙贝10g , 再进 7 剂善后告愈。
按:论及胸痹, 人多知 《金匮要略》 “ 阳微阴弦” 之说, 即病因多从痰饮阴寒考虑, 病位多从心肺胸阳论治。 其实湿亦为阴邪, 而湿重者, 亦可浊邪害清而闭阻胸阳, 岂可置之不顾?三焦之上停布于胸中, 包裹肺心, 上焦阳气, 又岂可置之不论?湿郁于上焦化热, 湿重及肺则胸痹, 热重扰心则心悸。 此时, 若单取瓜蒌薤白白酒汤类, 则嫌其温燥助热太过;若取小陷胸汤之类, 病因虽然湿痰同类, 但终以有形痰饮宜取荡涤, 无形湿郁尤当疏透而立法不同。 橘枳姜汤虽能行气, 但也嫌其药性偏温, 湿热难除。 因此, 湿痹胸阳而夹有热者, 也应选上焦宣痹汤, 疏透兼清, 才是贴切病机之治。
1.1 湿困汗多 张某某, 女, 45 岁, 2005 年 2 月 16 日就诊。主诉:汗出身冷 1 年余。 10 年前曾因动脉导管未闭行手术, 术后稳定, 素易感冒。 今年 1 月因感冒引发心衰, 住院治疗, 症状控制出院。 但一直有阵发身热, 汗出, 继则身冷恶寒, 气短乏力, 纳差, 食后恶心, 喉梗, 大便偏干, 口干欲热饮, 两颧暗红, 咽喉壁暗, 舌质暗淡, 苔厚偏黄, 脉细模糊, 不流利, 不规则, 两寸相对微浮。 此属湿困, 乃湿痰郁热于上焦。治以化湿透热兼化痰。 处方:上焦宣痹汤参菖蒲郁金汤法:郁金、 竹茹、 杏仁各 15g , 枇杷叶、 射干、 菖蒲、 桔梗、连翘、 枳壳、 滑石、 芦根各 10g , 茯苓20g , 蔻仁 6g , 白通草
5g 。 服 7 剂后, 头汗止, 喉梗尽除, 口干、 热感、 烦躁也减, 苔转薄黄, 但仍较乏力。 此湿化热退, 但未全净, 继守上方去滑石、 芦根, 加三七粉 3g (冲服)、 丹参 15g , 再进 7 剂以善后。
按:病热、 阳气虚, 皆可令汗出。 湿虽为阴邪, 但湿郁有热者, 也多有汗出, 其或是自汗, 或是盗汗, 均为汗出不彻。 如但见头汗, 齐颈而还, 即是郁热的表现之一。 此例患者, 为湿郁于上而热尚不盛, 其小便自利不同于茵陈蒿汤证
(阳明湿郁发热) 之小便不利者。 此例虽有脉模糊, 不流利, 不规则, 看似病情较重, 但因见其体力、 精神较佳, 故认定是湿邪卒病, 影响其心脏痼疾, 当先重点治其卒病, 待湿邪去、 郁热除, 再缓图治其素疾。