结一老师讲《伤寒论》2021－19日课
结一老师讲《伤寒论》2021－19日课
我们打开课本，我们看第29条：伤寒脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急，反与桂枝欲攻其表，此误也，得之便厥，咽中干，烦躁吐逆者，作甘草干姜汤与之，以复其阳。若厥愈足温者，更作芍药甘草汤与之，其脚即伸。若胃气不和，谵语者，少与调胃承气汤，若重发汗，复加烧针者，四逆汤主之。
我们看一下胡希恕老师的解释，这个可以分成几段文字去理解。脉浮自汗出，微恶寒，形似桂枝汤证，但只微恶寒而不发热，则非桂枝汤证，并有由阳入阴之势，小便数，为胃虚不能治水，脚挛急，胃津液不足以养筋，此时凡与桂枝汤攻表以发汗，则津液益虚，故四肢厥而咽中干。
激动里饮，则烦躁而吐逆，故与甘草干姜汤，温中逐饮，以至伐密，以复其阳者，为复其胃气以及津液也，若厥愈足温而脚挛急不去，再与芍药甘草汤，缓其拘急，其脚即伸。若由于津液亡失，胃不和而谵语者，可少与调胃承气汤微和其胃气。假如不止，勿与桂枝汤，而更勿与麻黄汤重发其汗，或复加烧针，使大汗出者，必致需更深的阴证。
见四肢厥利，此时又非甘草干姜汤所能治，当需四逆汤主之了。中气虚有水饮，反不能保持之，则小便数。古人谓之上虚不能治下之意，故小便数者，不可发汗。《金匮要略》水气病脉证并治篇，有渴而下利，小便数者，皆不可发汗。这里有一条非常重要的一个准则，就是渴而下利，小便数者皆不可发汗，我们记住。
我们看一下刘渡舟刘老的解释。刘老说，29条以举例释方的形式，论述了伤寒夹虚恶寒冷的辩证及随证救治的方法。阴阳气血俱虚之人，复感外寒，阳不摄阴，故见自汗出，小便数，阴血不足，心神失养，故见心烦；表有寒邪，故见脉浮微恶寒；阴血虚少，经脉失之，故见脚拘挛抽掣疼痛，也就是脚挛急之证。
针对这种情况，可考虑使用桂枝加附子汤解表兼以固阳摄阴，但是医生误认为是卫强营弱的太阳中风证，反以桂枝汤发汗，那就犯了虚虚之戒，导致阴阳更虚，出现了阳虚之手足厥冷，阴伤之咽中干燥，虚阳扰动之烦、阴液亏耗之燥，以及里气不和之吐逆，遂使病情更加复杂，只能随证施治了。
在阴阳俱虚，阳不摄阴之时，主要矛盾常常在阳虚，一面阳固则阴存，阳生则阴长。何况有形之阴不能速生，而无形之阳则有顷刻而亡的危险。因此，先用甘草干姜汤，以复其阳，待阳回厥愈足温之后，尚有脚挛急未缓解，再用芍药甘草汤滋阴和血缓解痉挛，其脚即可伸展。如果本有阴液不足之证，用甘草干姜汤扶阳之后，由于阳复太过，使阴液更伤，胃中燥热，以致胃中不和而谵语者，可少少给予调胃承气汤。
给予调胃承气汤的目的是和胃调胃气，并不在于泻下。如果本来阳气不足，在治疗中又误用了发汗力强的麻黄汤，或者反复多次发过汗，甚至用烧针劫汗，既重发汗，复加烧针，可导致伤阳的重证。而厥逆吐利等等救治之法，当急用四逆汤回阳救逆。对于这种阳虚重证，甘草干姜汤已经不能胜任了。这一条的误治后变证多端，虚实寒热互见，阴阳转化无常。治疗上或扶阳，或滋阴，或和胃，或回阳，治从证变。
仲景在这里对观其脉证、知犯何逆、随证治之的法则作了典型的示范，启发的意义很大，相当一部分的注家认为，29条如果弄懂了，这个半部伤寒论也就弄懂了，说明这个29条是非常重要的条文，我们一定要把它弄懂，弄透。
甘草干姜汤共见于两处，一处在伤寒论，一处在金匮要略。金匮要略用此方治疗虚寒的肺痿。本方用量必须是甘草之量大于干姜，一是用来扶脾胃之阳，二是因为此证除阳虚外，还有脚挛急，咽中干等阴虚之症。因此，在扶阳时要特别注意不可耗伤弱阴，这也就是用干姜而不用附子的原因。由于扶阳的药多刚燥，故不仅要避免用燥烈的附子，还要备用甘草兼制干姜的峻烈之性。
这里要用经过泡制的干姜，缓其性，亦可防劫阴之弊，可见仲景用药精心之处。朱氏集验方用此方治疗脾胃阳虚，气不摄血的吐血不止，脉迟身凉等证，发明二神汤，足见此方，既可扶阳，又能泄阴。芍药甘草汤，所用芍药与甘草剂量相同，均为四两二药，相合酸甘合化为阴，可以养血平肝，缓解经脉拘挛，善治血脉拘急疼痛。对于因血虚而引起的两足痉挛性疼痛或腓肠肌痉挛性疼痛，不可伸者，多有良效。
芍药甘草汤，又有去杖汤的美称。刘渡舟老师提到，曾经治过一名曹性的患者，53岁主证是腓肠肌痉挛，而且多在晚上发作，脉弦而舌红，刘老师就给他用了芍药甘草汤，四剂就痊愈了。刘老师还治过一个周姓的女孩，12岁。主证是左臀部受伤后肿痛，左下肢拘紧，不能伸展，而且还有发热，体温37.8度，脉弦细数。西医诊断为化脓性的髋关节炎。从脉象分析，弦为肝脉，细为血虚，数为有热，表明是肝血不足，经脉不利，而且有欲热之症。刘老师就给这个女孩子开了芍药甘草汤，三剂服完以后左腿就可以活动了，又服两剂之后，左腿竟然就伸直了，髋部的胀痛也减轻了，考虑局部仍有红肿和热感，于是就换了仙方活命饮，连着吃了几剂，病逐渐就好了。
调胃承气汤由芒硝，大黄，甘草三味药组成。方中硝、黄可泻胃肠之燥热，甘草能缓硝、黄之力，使它作用在于胃。因此，本方既能调和胃气，又能通肠下便，一方而巨良法，陈修园称其为法中之法，因为主要目的是以其调胃，所以在服法上要求少少温服，使胃中不燥，胃气调和则谵语自止。后世常用调胃承气汤，清泻胃热，调和胃燥，如张氏医通治疗心胃火盛，病人常觉面部有如火烤之热的燎面症，就是以调胃承气汤加黄连、犀角。
也有医家将其用于过服补药而造成的胃热生斑之证，效果都是很好的。调胃承气汤也是一个很好的方子，临床上如果有的人，他有这个承气汤的证，但是也没有到小承气，或者承气汤那么严重，我们也可以少少给他用一点调胃承气汤，效果也是不错的。四逆汤以附子为主，重在温少阴，以回阳救逆，方中附子是生附子，同时佐以干姜、甘草取其效速，而且力大持久。本方常被用于阳脱、亡阳的急救。
有关其主治及适应证在少阴病篇中有详细的论述，以后到少阴病的讲述的时候，会比较多的讲到这个四逆汤，这里只是稍稍的提及一下。
我们下面通过几个医案去加强一下对条文的理解。
第一个医案是清末明初的经方大家曹颖甫先生的医案，来自《于经方实验录》，曹先生当年治了一个人，辛末之秋，予家筱云四弟妇来诊，无他病，唯两足酸疼，两个足部酸疼拘急三年矣，拘紧，即觉得紧，其子荫衢问可治与否？他的儿子就问能不能治，予告以效否不可必，药甚平稳，不妨姑试之。
曹先生就跟他儿子说，可以试一下，不一定有效，但是那个药甚平稳，可以试一试，就给用了赤、白芍各一两，生甘草八钱，到第三日，这个荫衢，就是他的儿子来告曰，服了两副已经行步如常矣，这个效果非常好，就是赤芍、白芍各一两，生甘草八钱，服了两剂，三年的一个两足酸痛就治好了。这是非常棒的一个效果。
第二个医院来自山西的一个经方大家，叫赵明睿。李某，女，65岁，患者形体肥胖，平素即不喜饮水，面部及下肢间有水肿，时稍有不慎即肠鸣腹泻，由此脾胃阳虚可知。一个多月以来，无明显诱因呼唾液特多，唾出量一日一夜约一碗多，脉象沉迟，舌淡而胖，病有此应，曾给服吴茱萸汤及五苓散数剂，病情不但不减，还续有增加。
后宗伤寒论之意，诊为肺胃虚寒，津液不能温布，故频频吐出，乃改用甘草干姜汤治之。处方：炙甘草15克，干姜15克水煎服，一日一剂，连服五剂痊愈。这个也是一个甘草干姜汤的一个成功的一个案例。
我个人临床上，甘草干姜汤也是用过几回。有一回治的一个在医院检查是前列腺炎，就是吃了一些中药西药效果不好，当时给他把脉，尺脉是弱的，弱是不足之脉，然后又有小便数。我就根据他这个舌脉综合诊断，给开了甘草干姜汤，大概吃了十几20天，基本上这个小便数的情况就改善了很多。
所以说这个甘草干姜汤，他就两味药，但是用对了，效果也是很好的，这个甘草干姜汤除了像这个条文当中所说的，手足逆冷、烦躁吐逆、小便数这些症状之外，临床上还可用来止血，像有一些人阳虚，包括女性的崩漏，还有虚性的出血，都是有使用的机会，不过分量要大，如果对于一些出血比较严重的，这个干姜可能要用到60克以上。
我们去看这个芍药甘草汤，也叫去杖汤，我之前也治过一个50多岁的一个阿姨，她走路时两腿发酸，觉得有时候容易抽筋，就给她用了这个芍药甘草汤，喝了几副，这些症状就没有了。所以说，这个芍药甘草汤也是两味药的一个小方子，我们临床上用好了，也是能解决不少问题的。不一定说仅治这个两足痉挛，可能身体的其他一些部位，他只要有这个痉挛的表现，我们这个芍药甘草汤都有使用的机会。但是我个人的经验，就是这个芍药甘草汤，它必须分量要重，分量轻了就起不到效果。
这个四逆汤，临床上也是非常常用。其实这个四逆汤，就等于是甘草干姜汤里边，再加上一个附子，也就三味药，也是一个小方，这个以后我们在少阴篇的时候再去详细的去说，这个主要是属于一个少阴症证。
好了，今天晚上就到这里，这个29条的条文，是非常的重要的，希望大家多花点时间去好好揣摩一下，之前在一个中医群里边，有一些经方老师，他是这样说的，要懂得29条的条文，弄懂了就等于懂了半部的伤寒论，这个可能是有一点夸大之词，但是也说明这个条文是非常重要。
好，今晚就到这里啊，谢谢大家。