（中医杂谈）长期发热从湿阻膜原辨治
蓝月提示：
健康靠自己 生命属于你
检查不成病 千万别侥幸
异常小指标 生病慢悄悄
耐心学一点 减少大风险
劝君提升健康管理学习意识
耐心看一篇完整的健康科普
这对大家都好！
蓝月说：好几天没有更新微信公众号了，但是我一直在搓手机，甚至累到眼冒金星和心烦意乱。其实宅家之苦如同软禁，宅家爱身爱国也伤身伤体。无论直播节目里还是节目外，我说过中医本应无派别，中医是历代中国老祖宗一代代完善的，同时也说过经方治病，但绝不是唯有经方可治病。中医本身已经用立法方式在保护，说明中医民间传承是中医本质的一部分，中医整体继承后备力量不足，需要保护和扶持。面对新冠肺疫情，中医不是按兵不动，也不是整日唾沫满天飞，纵观既往非典、SARS、埃博拉等中医都发挥功不可没的作用。结合当下疫情全面戴口罩、裹脚软禁式宅家，不等于按兵不动。别指望空气没有细菌病毒，即便没有现在新冠病毒，也有其他病菌病毒，如同纯净水和矿泉水皆有利弊一样。全面早干预、早预防、强免疫、提体质是核心。换句话说这叫真正健康的硬核。
纵观国家中医药管理局和各地中医药管理局纷纷出大招，其中新冠肺试行治疗方案第四版就刊载很多中药方剂和中成药。我个人很赞许河南中医管理局的做法，倡导每个治疗点都至少配备一名中医师，提出中西医协同作战，大家要注意关键词是中西医协同，而不是既往国内常说中西医结合。从今天起我们会陆续对各地刊载的中药方剂做系统解读和学习。未感染的你不要侥幸，没有接触武汉的不代表你没有间接接触可能。所以当下就是学会提升免疫，提升体质硬核。别指望一药一方迅速提高，这些取决于基础是你的体质和基础病是否存在，还有你的健康观念和健康管理行为。今日重点学习是达原饮，还有膜原学说，请您认真学习，珍惜身体，书到用时方恨少，病来如山倒临时抱佛脚，多学多用多分辨。
长期发热为内、儿科临床所常见，西医一般诊断不明，抗生素多无效，久治不愈。全国名老中医周耀庭教授在治疗长期发热方面，有着丰富的经验和突出的疗效。周老根据大量的临床实践与观察，认为“湿阻膜原”在长期发热中有着重要地位。现仅就周老在运用“膜原”学说，解决长期发热方面的经验与创见，加以总结讨论。
一、关于膜原的概念：膜原一词，早在《内经》中就已提出：“由邪气内薄于五脏，横连膜原也。”从功能上去理解，膜原代表一个特殊的层次，即半表半里。这一层次，处于脏腑之外，肌肤之内，即外不在表，内不在里，少阳、三焦与之密切相联系。古人认为这个层次，中多空隙，痰湿容易留聚。故膜原证常与痰湿相联系。膜原理论应用于临床，始于明代吴又可，他在《温疫论》中提出“邪伏膜原”，并制定了著名的达原饮。后来的一些温病学家，相继对这一理论加以发挥、完善。如清代薛雪在他名著《湿热病篇》中提出：“湿热证，寒热如疟，湿热阻遏膜原。”语言虽简，却对膜原证作了典型描述。只要见过发疟疾的人，就会很容易地掌握其临床特征。薛氏的开达膜原法，与俞根初的柴胡达原饮，都对达原饮原方在组方上进行了改进。
二、膜原证与疾病相关性：膜原证即温病中的半表半里证，为少阳所主。这一证型与多种疾病有关，往往在多种疾病中的某一阶段出现。与此证有关的主要中医病种是湿温、伏暑以及温疫中的湿热疫等。在西医病症中常可出现此证的有变应性亚败血症、类风湿、胆道感染、泌尿系统感染等，当然也包括一些诊断不明的疾病。根据异病同治的原则，不论何病，只要符合湿阻膜原的特点，都可予以相应的治疗，多能获效。
三、临床特点：此类证的主要特点有往来寒热，即寒热起伏，发有定时，日日如是，久不能解，胸痞喜呕，面色黄白，舌苔白腻或淡黄腻，脉多见弦。
四、辨证要点：这类发热，误辨率很高，因为疑似证很多，有时与其他证只有细微的差别，不同证型之间需要很好鉴别。但从临床来看，不少人，尤其是初学者，辨证不细，一见高热辄用白虎汤、“三宝”之类，取效甚微。周老指出，对此证的辨证，注意以下四点：（1）辨邪的性质。如前所说，此证多与湿有关，所以首先要辨湿之有无。辨湿注意面色，虽发热，甚至高热，但仍见面色黄白，暗示湿盛；其次注意舌苔，多为腻苔，从白腻、淡黄腻、到白如积粉不等；再其次注意有无脘痞喜呕，因湿热阻遏，使气机升降失司之故。（2）辨寒热。这是关键性的症状，即往来寒热，表现为先恶寒，后发热，经过一定时间，然后汗出热减，次日一定时间诸症重复出现。即薛雪所说的“寒热如疟”，关键是要确定是否先有恶寒，如无恶寒则变成但热不寒了，其性质也就变了；继而要了解恶寒与发热的关系，太阳表证发热与恶寒同时存在，而此证寒时不热，热时不寒，寒与热交替出现。（3）辨汗。膜原证之汗出常在发热暂降之前，这是膜原证又一特点。太阳表证及温病邪在卫分多无汗；阳明里热多发热蒸汗，汗出而热不降，以此可资鉴别。（4）辨演变。膜原证病程长，传变慢。同样症状天天出现，可延续数周，数月甚至长达几年，病程虽长，但精神与一般情况相对较好，这与一般里热易于伤津耗气明显不同。
五、治疗方法：根据此证的性质与特点，证属湿盛，邪在少阳膜原，湿与热结，形成阻遏之势。痰湿同源，有时可兼痰。故治疗的原则是化湿清热，和解表里，开达膜原，有时还要化痰破结。常用方如达原饮、柴胡达原饮、雷氏宣透膜原方等。
六、病案举例： 例1：曲×，女，8岁。发热1月余而住院，每天上午不烧，至下午三四点钟体温上升，最高达39℃，烧前有恶寒，随后但热不寒，数小时后汗出烧退，日日如此，反复不愈。口苦，胃纳减退，便干，无口渴，有时身上起淡红色皮疹。住院后作多方检查，除血沉增快以外，未见异常。经多种抗生素治疗未效。面色黄白，精神欠佳，舌苔白腻，中心微黄，舌质淡红，脉弦滑略数。西医诊断为变应性亚败血症。中医辨证：湿热内蕴，阻遏膜原。治以清化湿热，开达膜原：柴胡达原饮加减：柴胡10g，黄芩10g，枳壳6g，厚朴10g，法半夏10g，草果6g，槟榔6g，茵陈10g，陈皮10g，茯苓10g。服上药3剂，遂高热减轻，体温在37℃上下，精神好转，再服3剂，发热全退。原方加减继续治疗1周，病愈出院。以后数次门诊复查，未见复发。
例2：赵×，女，15岁。因发热不退20余日，经门诊应用抗生素治疗无效而住院。体温起伏较大，上午低烧，每至下午和晚间高热，体温可达39℃左右。烧前恶寒，全身乏力，心烦欲呕，尿黄便干。左颈部有3个明显增大的淋巴结，约2.5cm×2.5cm，轻度压痛。血沉增快，曾经淋巴结穿刺送活检，结果为非特异性淋巴结炎，其他检查正常。住院后继续用抗生素治疗，仍无效果。中医会诊见：面色黄白，精神一般，颈部肿核，不红，舌质淡红，苔黄腻，脉滑略数。西医诊断：变应性亚败血证，非特异性淋巴结炎。中医辨证：湿热内蕴，阻遏膜原，酿湿为痰，郁结少阳。治法：清热化湿，开达膜原，化痰散结。方以柴胡达原饮合贝母栝楼散加减：柴胡10g，黄芩10g，枳壳10g，草果6g，槟榔10g，法半夏10g，厚朴10g，茯苓10g，连翘15g，栝楼20g，土贝母10g，夏枯草10g。服上方5剂，发热减退，转为低烧，淋巴结亦见缩小。继服5剂，发热退至正常。原方加减共服29剂，体温稳定，淋巴结已缩小至0.5cm×0.5cm，病愈出院。