不同时期腺癌的病理影像诊断篇（一）

小贴士：

                                肺腺癌新分类——病理视角

在肺腺癌新分类标准中，有关病理学的内容有一些值得我们注意的改变：首次提出了分别适用于手术切除标本、小活检及细胞学的分类方法；概念的更新变动较大，如不再使用细支气管肺泡癌（BAC）和混合型腺癌的名称，而代之以原位腺癌（AIS）和微浸润腺癌（MIA）的命名；对浸润性腺癌提倡全面而详细的组织学诊断模式等。下面重点总结新分类标准与 2004 年世界卫生组织（WHO）肺肿瘤分类标准的主要不同之处，希望能给大家的工作带来一定的帮助。

新分类方法的提出

新的肺腺癌分类标准首次提出了分别适用于手术切除标本、小活检及细胞学的分类方法。大约 70% 的肺癌是以小活检和细胞学为诊断依据的，因此新分类标准提供了较详细的针对小活检和细胞学标本的指引。

如果病理医生不能在光镜的基础上对肿瘤进行明确分类，则应该借助于免疫组化和（或）组织化学染色等来进一步分类，同时在病理报告中要注明分类是在进行免疫组化或组织化学染色的基础上得出的。应该尽可能地少用组织学类型不明确型 NSCLC（NSCLC-NOS）这一术语。

此外，新分类标准对标本也有特定要求。不应在小活检或细胞学标本中作出 AIS、MIA 或大细胞癌的诊断。这是因为，此类诊断须在对肿瘤进行全面取材基础上得出。新分类还提出，对活检组织标本的统筹安排至关重要，尤其是对小活检和细胞学标本，应该提供尽可能多的、高质量的组织来进行分子研究。

新分类标准的概念更新

首先，新分类推荐不再使用 BAC 和混合型腺癌的名称，而代之以 AIS 和 MIA 的命名。AIS 被定义为局限性，肿瘤细胞沿肺泡壁呈鳞屑样生长，无间质、血管或胸膜浸润的小腺癌（≤3cm）。MIA 则被定义为孤立性、以鳞屑样生长方式为主且浸润灶≤0.5cm 的小腺癌（≤3cm）。AIS 和 MIA 通常表现为非黏液型或极罕见黏液型亚型，这两类患者若接受根治性手术，则其疾病特异性生存率分别为 100% 或接近 100%。

其次，浸润性腺癌可被分为以鳞屑样、腺泡样、乳头状、实性生长方式为主的亚型，推荐新增“微乳头状生长方式”亚型，因其与预后差相关。将原 WHO 分类中透明细胞腺癌、印戒细胞腺癌归入实性为主亚型。

再其次，浸润性腺癌的变异型包括浸润性黏液型腺癌（之前的黏液型 BAC）、胶样型腺癌、胎儿型腺癌、肠型腺癌，取消原 WHO 分类中黏液性囊腺癌，新分类认为这只是胶样型腺癌局部形态学表现。肠型则是新提出的亚型，在形态学上要将其与消化道来源的腺癌进行鉴别。

最后，对浸润性腺癌提倡全面、详细的组织学诊断模式，而不再笼统地将其归为混合亚型。诊断模式举例：肺腺癌，以实性生长方式为主，10% 呈腺泡样生长方式，5% 呈乳头状生长方式；在之前 WHO 分类中，仅当肿瘤成分（某一特殊生长方式）所占比例达到 10% 时才被视为一种构成成分，而新分类推荐，只要达到 5% 就应该在诊断中进行描述。

新分类标准的临床理由

对于进展期 NSCLC，应尽可能地将其细分为更明确的类型，如腺癌或鳞癌。理由如下：①应检测腺癌或 NSCLC-NOS 的表皮生长因子受体（EGFR）突变状态，因其能预测 EGFR- 酪氨酸激酶抑制剂（TKI）疗效；②与鳞癌相比，腺癌是培美曲塞治疗有效、强有力的预测因子；③潜在致命性大出血可发生于接受贝伐珠单抗治疗的鳞癌患者。

（广东省人民医院 广东省医学科学院病理医学部 刘艳辉 罗东兰）