张远景先生颈椎病针刀临床诊疗思维浅析

[摘要]

[关键词]

01

颈椎病诊断思路

02

颈椎常见病变部位的定位和针刀入路

03

颈椎的针刀操作技巧

04

探讨与体会

4.1.针刀治疗颈椎病的机理

颈部椎周软组织的急慢性损伤引起的无菌性炎症、组织间的疤痕、粘连以及挛缩，可刺激、卡压穿行其间的血管、神经而引起症状；另一方面，粘连、挛缩的椎周软组织可牵拉其附着的椎骨发生力平衡失调，导致颈椎椎体的整体或局部发生位移而产生骨关节的微小移位，与此同时，这种骨关节的微小移位会使颈椎的生理力线发生偏移，椎体各部位承受的应力发生改变，在人体自我代偿机制作用下导致骨质增生的发生，这种病理性的骨关节微小移位、骨质增生会刺激或压迫颈周的神经、血管、脊髓而产生一系列颈椎临床症状。这一学说，为通过对造成颈部内应力平衡失调的椎周软组织进行治疗，重新恢复颈椎生物力学平衡治疗颈椎病提供了理论依据。针刀医学认为动态平衡失调和力平衡失调是颈椎病发生的根本原因，所以治疗颈椎病也应该从重新建立颈椎生物力学平衡的角度出发来进行治疗。

4.2、老师的颈椎病诊疗思维特点

4.2.1疾病的整体评估。疾病的准确评估是疗效的保证，评估出现偏差，就不可能有满意的疗效。评估绝不仅仅是视触扣听，除完整的病史、详细的理学检查和相关的影像学资料外，还包括关节功能的评估、呼吸评估、心理评估等，要确定是肌源性还是神经源性的。只有仔细的查体和整体评估才是诊断和治疗的保证。老师尤为重视将针刀医学、软组织外科学、肌筋膜激痛点学说、功能解剖学和诺亚第拉伸理论等有机结合。对每一种疾病，他既注重局部的检查也有全面的诊断思路，这正是中医的整体观和西医的微观相结合，既考虑疾病的局部也考虑其可能的外部影响因素，既考虑肌腱的起止点也考虑肌肉的运动点、激痛点等问题，即不可以仅考虑是“末端病”，也要考虑可能是继发病，也可能是“中点病”，不能因看似简单的病而医者就思考的少而简单地处理。一定要做全面的物理检查和功能评估。

4.2.2 患者的心理干预。史可任教授认为疼痛是一种复杂的情感、文化、经历、精神和感觉的混合体。流行病学统计显示，心理因素在颈椎病的发病中确有推波助澜的作用。老师非常重视世界卫生组织(WHO)和国际疼痛研究协会(IASP)给疼痛的定义——“疼痛是组织损伤或潜在组织损伤所引起的不愉快感觉和情感体验。”认为工作环境所造成的心理应激，对工作的满意度，人际交往的协调度，都与颈椎病存在十分密切的关系，而其最初的主要表现可能就是疼痛。颈椎病患者受长期的病痛折磨十分痛苦，四处求医，大医院名专家，名目繁多的传统治疗手段，疗效均不如人意，从而造成了巨大的心理压力。心里紧张反过来降低痛阈，加剧疼痛，形成恶性循环。广为流传的一句话“颈椎病断不了根”形象的诠释了患者对颈椎病的认知心理和治疗期望。其中，一部分患者因此忧郁，甚至产生了自杀的念头。因而，心理评估和适度的心理干预在治疗过程中往往能起到事半功倍的效果。这与生物—心理—社会的现代医疗模式也十分吻合。

4.2.3斑马图的运用。皮肤节段性神经支配和节段分界简图，因形似斑马，简称斑马图。老师十分重视斑马图在针刀临床的巨大威力，他认为斑马图可解各种疾病之“象”。虽然，很多专家也很重视这副图，编写出了105脊神经和相关疾病对应歌诀等，但都未曾明确的提出概念。我们知道，肌肉的神经支配来自脊神经和外周神经，神经卡压患者可以表现出两种症状，受累肌肉传导的酸痛，以及麻木、刺痛、感觉迟钝和感觉过敏等神经压迫效应。很多疼痛患者都会述说症状会因受寒而加剧。很多肌肉也会存在各种程度的变异。临床中许多难治的手痛、手麻、肩周炎、肱骨外上髁炎、腕管综合征和腱鞘炎等疾病都可从斑马图上找到因和果，所谓“怪病问斑马，手到病即除”。遗憾的是，很多解剖和临床专家很少能就肌肉的节段性神经支配达成一致意见。我们牢记老师的教诲，在临床中灵活的运用斑马图，治愈了大量疑难病症。

4.2.4 大肌肉致病学说。从功能解剖上看，头颈部运动主要有六种形式：前屈、后伸、左侧屈、右侧屈、左旋和右旋。参与全部六种运动的肌肉有胸锁乳头肌、颈长肌，参与其中五种运动的肌肉有斜方肌、头夹肌、颈夹肌、半棘肌等。根据参与头颈部运动的频率和强度，上述肌肉无疑最易受损。这些肌肉都是头颈部的大肌肉，受损后粘连、挛缩或结疤，刺激或卡压穿行其间的血管、神经，强大的拉应力、压应力极易改变颈部动态平衡和力平衡，产生一系列颈椎临床症状。据此，老师大胆地提出了大肌肉致病学说，并衍生出总开关学说和异病同治法。让颈椎病的治疗变得简单、安全和高效，规律化，公式化，易复制。

4.2.5 总开关学说。根据人体生物力学理论可知， C7—T1是颈部高应力点的结合部，颈部受力最大的节段，又是颈椎与胸椎的交界枢纽，上面覆盖着斜方肌、头夹肌、颈夹肌、半棘肌等易受损的大肌肉。当这些肌肉粘连、挛缩或结疤，刺激或卡压穿行其间的血管、神经，临床上就会出现头痛、头晕、视物模糊、重影、耳鸣、颈肩酸胀等症状，是颈椎病的好发部位。老师把这里形象的称之为“总开关”。几乎各种类型的颈椎病在这里都可查出高应力点，老师总结为“三压点”，即压痛、压硬、压高点，治疗时都必须在这里定点定灶,也就是老师常说的打开总开关。何为点，点即病变组织在体表的投影；何为灶，灶即病变组织在体内的层面。临床上，我们发现很多患者在C6—C7—T1处都有大小不一的“扁担疙瘩”，即使没有扁担疙瘩的，当颈部不适时，手也会不自主地在C6—C7—T1处按揉，这从临床上也验证了这一学说。

4.2.6 异病同治法。针刀异病同治是中医整体辩证施治思想精髓的演化。表现为患者不同的临床症状针刀定点和松解方法一样都能达到临床痊愈。老师认为，与颈椎病相关的肌群常有斜方肌、头夹肌、颈夹肌、半棘肌、枕下肌群、冈上肌、冈下肌等。虽然疾病的临床表现不同，临床诊断不一致，但有可能是同一颈椎节段受损、同一肌群粘连挛缩、同一脊神经后支受压。因此，我们的临床治疗不能跟着病名走，而应首应斑马图定位，再要结合症状体征触诊并结合影像学检查综合分析定性、定点、定灶。根据人体生物力学原理和针刀四大基本理论，我们找到软组织损伤的“三压点”，即病灶的粘连挛缩处进行松解，恢复了力学、解剖和代谢平衡，就到达了治愈疾病的目的。这就是异病同灶，同治同效。

4.2.7 分层次松解法。老师在多年的针刀临床中摸索出一套“分层次针刀松解法”，使颈椎的针刀操作变得既安全又有效，痛苦更小。这种方法的操作要领是：根据人体脊柱区带安全区域，时时刻刻按住后正中线，针刀快速进入皮下，然后分层次突破，先突破浅筋膜，再突破深筋膜，最后到骨面，而不是一刀直刺骨面。每到达一个层次后稍停，不要忙于铲切，而是仔细感受刀下的硬度，一旦碰到硬结，就快速松解，上下各1cm。根据病人的感觉调整进针的方向和层次。

4.2.8 松解剂量。这里的剂量不是简单地指针刀切割的刀数，主要是指医生针刀治疗时对松解程度的把握，对病变的范围和病变的程度的把握。老师对剂量的定义，一是点线面的问题，如老师常说的“二点一条线，松解一个面”；二是医生必须感受到刀下彻底松动，临床症状必须马上消失或减轻。否则统称剂量不足。

4.2.9 安全入路和安全操作。安全问题是针刀闭合性松解术的生命线。没有安全，就没有针刀的未来。各种教科书反复提出针刀松解要以骨面为标志。庞继光教授首次对躯干各区划分出绝对安全区、相对安全区、相对危险区与高危险区，并附以模式图。老师把安全作为临床的第一要义，在大肌肉致病学说、总开关学说及异病同治法指导下，设计了一整套手术安全入路，即他常说的“傻瓜针刀”，意思是指稍有点针刀基础的医生都可以成功模仿和复制。很多零基础的学生经他带教仅仅十天，回家后也可以做出很好的疗效。他不主张松解颈椎横突的前结节、寰枕筋膜、黄韧带、椎管内及椎间孔外口等高危部位。在颈2棘突松解时，他强调要紧贴横突两侧进针，深度不超过1cm，不进行大幅度的摆动。对后结节松解也与他人不同，上中下三层次加侧松斜角肌。在椎旁松解时，强调要时时刻刻按住后正中，旁开1.5～1.8cm进针，防止针刀误入椎管。他常告诫弟子，不要盲目模仿医学大家高精尖技术的临床演示，我们完全可以用很安全的方法做出同样的疗效。

4.2.10 手法配合的观点。在颈椎病的治疗中，老师不主张配合手法，虽然老师早期也很重视手法的作用。他认为，椎周软组织的粘连和挛缩导致颈椎动力性平衡失调，进而静力性平衡被破坏，反过来又加重动力性平衡失调。当椎周软组织的粘连和挛缩彻底松解，颈椎的力学、解剖和代谢平衡也就逐步恢复了正常，即筋正骨自复。在上述没有恢复之前借助外力将位移的椎体复位，对人体可能会造成一定的副损伤。临床中我们常见，当椎周软组织的粘连和挛缩彻底松解后，没实施任何手法，原本变直甚至反弓的椎体曲度又恢复或接近正常。这也印证了筋正骨自复观点的科学性。

★

国家级继续医学教育项目

关于举办“针刀微创临床应用人体标本解剖班”的通知

为了进一步规范针刀技术，普及针刀基础理论知识，提高针刀操作技术水平，增强利用针刀技术更广泛的为患者服务的能力,推动全国针刀医学的发展，由北京萃博针刀医学研究院主办、北京王九针刀医学研究院承办的“全国第二十五届针刀医学新进展培训班”（针刀临床技能进展系列培训班，项目编号Ⅲ2020331401016）定于2021年1月8日-2021年1月16日在福建医科大学举办“针刀微创临床应用人体标本解剖班”。本次学习培训特邀请国内著名针刀资深专家前来授课，并邀请省内外针刀专业医师进行学术交流。

本班将原针刀基础班、综合班、解剖班、手法班、颈腰椎病专题班中临床效果独特、安全且容易操作的内容融为一体，采用课堂与临床实践相结合，老师与学员互动教学方式，包教包会，负责到底；本院以：学即会，正规教学授精髓，会即用，临床实践见疗效为办学宗旨。以中西医结合、理论联系实际，以求新、求实、求效、求专、求精的办学特点，为您的临床诊疗技术登上一个新台阶。学员学习后想要进修者免费安排，学完心中有疑惑者可免费再学，请以上各相关专业医生届时参加。

★

现将具体事宜通知如下：

【主办单位】北京萃博针刀医学研究院

【承办单位】北京王九针刀医学研究院

【培训对象】凡从事骨科、风湿科、疼痛科、针灸推拿科、针刀、软伤科、麻醉科、康复理疗科、内科等各级医院、门诊、诊所的临床医生均可报名参加。

【授课专家】

王海东老师：中华中医药学会针刀医学分会顾问、甘肃省中医院风湿科主任

李树明老师：世界中医药联合会针刀专委会理事、针刀医学临床实训专家

张远景老师：北京王九针刀医学研究院特聘教授、针刀医学临床实训专家

庞继光老师：中华中医药学会针刀医学分会顾问、针刀医学临床实训专家

秦宝和老师：北京王九针刀医学研究院特聘教授、针刀医学临床实训专家

赵新娜老师：北京萃博针刀医学研究院特聘教授、针刀医学临床实训专家

（实际出场专家报名后另行通知）