The Lancet权威发布：一文掌握肠易激综合征的全程管理
【此次由《柳叶刀》发表的综述报告，重点讨论了两种功能性胃肠病，其中之一就是肠易激综合征】
肠易激综合征(IBS)是一种功能性胃肠病，普通人群患病率约为5%~10%。IBS症状包括腹痛，伴有粪便性状和次数的改变，严重影响着患者的生活质量和社会功能。在欧洲，IBS的年直接和间接治疗费用约为80亿欧元，在美国超过100亿美元，在中国则高达1230亿元。当前，IBS治疗目的是改善患者症状，治疗方式包括患者教育、心理治疗、饮食干预和药物治疗等。
流行病学
IBS可分为四种亚型，分别为便秘型IBS(IBS-C)、腹泻型IBS(IBS-D)、混合型IBS(IBS-M)和不定型IBS(IBS-U)。IBS的诊断依赖于患者的自我报告。基于人群的流行病学研究提供了一个接近真实患病率的近似值，即在大多数国家IBS患病率约为5%~10%。但问题是，基于症状的诊断标准经过多次更新可能导致患病率不同，患者对于症状的理解和报告受文化因素的影响，在不同的种族之间也可能有所不同。
罗马基金会对全球33个国家进行了一项横断面调查，纳入全球26个国家73000多人，旨在了解功能性胃肠病的患病率和疾病负担，结果于2020年公布，在应用罗马III和罗马IV标准的国家，罗马III标准下合并患病率为10.1%，罗马IV标准下则下降到3.8%。
危险因素与病理生理
女性IBS患病率显著高于男性，≥50岁以上人群的患病率低于50岁以下人群(OR 0.75；95%CI 0.62-0.92）。没有关于IBS与社会经济状况相关的可靠数据。许多其他的心理、生物和环境因素与IBS有关，并可能影响症状的严重程度(图1)。在约10%的患者中观察到的IBS最常见的危险因素可能是既往急性肠道感染。
图1 影响IBS症状严重程度的危险因素
IBS的病理生理机制可源于肠脑功能紊乱，导致胃肠运动障碍、内脏高敏感和大脑改变，遗传、菌群失调、黏膜和免疫功能紊乱等也是潜在因素(图2)。
图2 IBS病理生理机制
临床表现与鉴别诊断
虽然IBS是一种多因素、异质性的疾病，但也有一些典型的特征，任何年纪的患者均可发病。与其他功能性胃肠病相同，患者存在情绪问题和其他肠道外症状，如背痛、头痛、疲劳等。腹痛是IBS的典型症状。疼痛是周期性、间歇性、非连续性的，通常发生在下腹部，但东南亚患者也可能报告上腹部疼痛。最重要的一点是，IBS的疼痛与排便相关，发生在患者排便频率或便硬度发生变化时。腹胀是IBS的常见症状，有助于诊断，常伴有可见的腹部膨胀。Bristol粪便性状量表是临床上评估粪便硬度的有效工具，可用于指导治疗。详细的病史有助于区分IBS和其他以腹痛为特征的疾病，包括乳糜泻、炎症性肠病、结直肠癌和显微镜结肠炎。
评估
不鼓励应用过多的检查以排除器质性疾病。指南推荐基于患者症状做出阳性诊断，避免应用过多的检查(图3)。除了全血细胞计数、C反应蛋白和乳糜泻的血清学筛查外，常规的血液检查几乎没有得到证据支持。对于新发症状的患者是否需要进一步的检查，在某种程度上取决于患者的排便习惯，除非出现警报症状或征象，需要进行急诊结肠镜检查。如果患者年龄≥50岁，既往未接受过结直肠癌筛查，也应该进行结肠镜检查。此外，无论患者年龄，如出现不明原因的直肠出血或缺铁性贫血也需要进行检查。对于有乳糜泻、炎症性肠病(IBD)或结直肠癌家族史的患者需再进行检查。
图3 IBS疑似患者推荐的诊断流程
IBS的管理
共情是治疗关键，其可以改善患者的生活质量，缓解症状，减少就诊次数，并可提高患者的依从性。治疗应从解释该病的病理生理和自然史开始。
生活方式、饮食和益生菌
生活方式改变对IBS的影响尚未得到充分的验证。传统上，IBS患者被告知应增加膳食纤维的摄入量，尽管麦麸可能会加重患者的症状。几项随机对照研究表明，与习惯性饮食相比，FODMAP限制可以改善IBS症状。但长期低FODMAP饮食可能会导致菌群的有害变化。几乎没有证据支持无麸质饮食在IBS患者中的获益
表1 IBS治疗方法的疗效证据汇总(生活方式、饮食、益生菌)
心理治疗
与中枢神经调节剂类似，心理治疗可能不仅对情绪产生主要作用，还可能影响痛觉、内脏过敏和胃肠蠕动。对36项随机对照研究的Meta分析表明，认知行为治疗、肠道定向催眠治疗、放松治疗、多元心理治疗和动态心理治疗均较对照干预措施更有效。但早期心理治疗是否能改变IBS的自然史，或者通过心理治疗和中枢神经调节剂的强化治疗是否有额外获益，目前尚不清楚。
药物治疗
泻药和解痉药均为IBS的治疗药物。尽管渗透性泻药和刺激性泻药对慢性便秘患者有效，但在IBS中使用的证据较少。泻药聚乙二醇虽然增加了患者的排便次数，但对腹痛没有改善。纳入26项研究的Meta分析显示，解痉药较安慰剂更有效，但副作用也更常见。一项为期4周的随机对照研究纳入427例中国IBS-D患者，并使用了美国FDA推荐的终点，结果显示，该药对腹痛和腹泻的缓解优于安慰剂，这表明了解痉药可能对IBS-D患者更有效。
考虑到脑-肠轴在IBS病理生理中的作用，抗抑郁药和针对中枢神经系统药物或中枢神经调节剂作为潜在的治疗手段是合理的。有一些研究也证实了三环类抗抑郁药的疗效，然而，与安慰剂组相比，抗抑郁药组的不良反应更为常见(RR 1.56；95%CI 1.23-1.98)。三环类抗抑郁药具有神经调节特性，可减慢胃肠道传输，因此，它们可能是以疼痛和/或腹泻为主患者的最佳选择。
促动力药5-HT4激动剂可加速胃肠道转运。其代表药物普芦卡必利治疗慢性便秘的疗效优于安慰剂；然而，截止目前，还没有针对IBS-C患者的随机对照研究。
促分泌药，包括鲁比前列酮、利那洛肽、普卡那肽和tenapanor，可作用于肠上皮细胞的离子通道，加速胃肠道转运，是目前IBS-C的治疗方案之一。对15项随机对照研究的meta分析显示，该类药物治疗IBS-C的疗效相似；但是，利那洛肽在改善整体症状、腹痛和排便次数方面较其他药物更优，证据质量更高，而tenapanor在改善腹胀方面更优。腹泻是除鲁比前列酮外其他药物最常见的不良反应，但鲁比前列酮会引起20%的患者恶心。
表2 IBS治疗方法的疗效证据汇总(药物治疗)
总结
IBS患病率高，症状包括腹部疼痛，伴有大便性状或次数的改变。诊断IBS应在排除警报症状后，基于症状给予阳性诊断。而对于IBS的治疗，在进行非药物治疗的基础上，选择合适的药物至关重要。
参考文献：
Ford AC, et al. The Lancet. 2020;396(10263):1675-1688.
审批号：CN-70421 有效期至：2022-12
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