胸部学组：无法消失的肺部炎症之背后黑手
提高诊断水平，改变患者的命运和生命！
心随境转是凡夫，境随心转是圣贤。
用惭愧心看自己，用感恩心看世界
病例
凌寿福、龙育英、农阳贵
男，57岁。CT191016012
时间：2019.10.16
病人主诉: 反复咳嗽、咳痰、心悸、胸闷痛3天。无午后发热、血痰、夜间盗汗、消瘦、下肢水肿及胸外伤史，在院外诊治不明，未见好转。既往20年前胃镜曾诊为“十二指肠球部溃疡并出血”病史，目前无腹痛呕吐腹泻厌油黄疸纳差等不适；2018年8月开始发现高血压病史，不规则降压治疗；无挖矿或加工石粉石渣史，平时喝酒，已戒抽烟2年。
病人体征: BP169/99mmHg，颈静脉无怒张，甲状腺不大，胸廓无畸形及胸壁压痛，两肺呼吸音粗，未闻罗音，心界不扩大，心率70次/分，律整，未闻早搏或房颤，各瓣膜听诊区未闻及收缩期和舒张期杂音，无心包摩擦音，肝脾未及，腹水症（-），下肢无水肿。
临床诊断: 1、心悸查因 2、咳嗽查因 3、胸痛查因 4、高血压病2级（高危）
入院治疗：
入院时病情摘要：因"咳嗽、咳痰、气促3天" 入院。起病急，症状较重，病程短，主要表现为咳嗽、咳痰、气促，无发热、畏寒、寒战、晕厥等，阵发性咳嗽，咯少许胶冻样痰，痰不易出，咳嗽时气促、胸闷，咳出痰后上症好转，无胸痛、心悸，有上腹部不适伴恶心、反酸、嗳气伴咽部及胸骨后异物样不适。既往有"慢性胃炎、胃溃疡、上消化道出血"病史，有"高血压"病史，长期服用硝苯地平片，血压控制不详。查体：T36.6℃、P60次/分、R20次/分、BP136/80mmHg，神志清楚，急性病容，精神差，无紫绀，双肺呼吸音粗，双肺闻及少量湿性罗音，心脏（-），腹平软，无压痛。神经系统检查无特殊。胸部CT：1. 考虑右肺中叶内侧段及左肺上叶下舌段炎症；2. 右肺下叶外侧基底段钙化灶；3. 双侧胸膜增厚。心脏彩超：三尖瓣轻度关闭不全、轻度肺动脉高压、左室顺应性降低，左室收缩功能在正常范围。MBS：8.2mmol/L。
入院诊断：1、社区获得性肺炎，2、胃食管返流病，3、高血压，4、心脏瓣膜病。
出院诊断：1、社区获得性肺炎，2、胃食管返流病，3、高血压，4、高脂血症，5、脂肪肝，6、心脏瓣膜病
出院医嘱: 1.注意休息，继续巩固治疗，出院1-2周回院复诊。
2.若有不适，及时复诊。
时间进入2020.7.27日，病变过了9个月
2020.8.4入院情况
住院诊疗经过：入院完善检查：(2020-07-28)全血细胞计数+五分类:WBC 11.65 10^9/L↑、RBC 4.72 10^12/L、Hb 147.00 g/L、PLT 74.00 10^9/L↓、NEUT% 71.60 %↑、NEUT# 8.34 10^9/L↑。糖化血红蛋白测定:HBA1C 6.20 %↑。生化1:CO2cp 30.30 mmol/L↑、k 4.1 mmol/L、Na 143.0 mmol/L、CREA 93.00 umol/L。肝功能全套:ALT 46.00 U/L↑、AST 18.00 U/L。降钙素原测定(PCT):PCTJGS 0.06 ng/mL↑。红细胞沉降率测定:ESR 35.00 mm/h↑。血脂七项:CHO1 6.52 mmol/L↑、TG 0.88 mmol/L、HDL-C 1.90 mmol/L↑、LDL-C 4.48 mmol/L↑、ApoB 1.48 g/L↑、LP(a) 453.00 mg/L↑。凝血四项:FiB 5.14 g/l↑。肺炎支原体血清学试验、葡萄糖6－磷酸脱氢酶活性、人免疫缺陷病毒抗体测定(Anti-HIV)、乙型肝炎表面抗原、丙型肝炎抗体、梅毒螺旋体特异抗体测定、D-二聚体、B型钠尿肽前体（PRO-BNP）、结核杆菌抗体测定、糖类抗原CA125、糖类抗原CA199、癌胚抗原测定(CEA)、甲胎蛋白定量测定、心肌酶谱、抗链球菌溶血素O测定(ASO)、全自动尿液分析未见异常。心脏彩超：三尖瓣轻度关闭不全，左室顺应性降低，左室收缩功能在正常范围。腹部、泌尿系彩超：符合脂肪肝声像，前列腺多发性钙化石，胆囊、胰腺、脾脏、双肾、膀胱、腹腔回声未见异常，输尿管未见扩张。(2020-07-31)结核分枝杆菌复合群核酸检测: 阴性(-)，(2020-07-31)新冠病毒核酸检测:SARS-COV-2-N 阴性（-）、SARS-COV-2-O 阴性（-）。
影像学报告：
左肺上叶舌段、右肺中叶见斑片状高密度影，边界不清，以舌段表现为明显，病灶实变，所属舌段支气管显示不清；右肺下叶外侧基底段见结节状高密度影；余肺叶内未见异常密度影。气管、余支气管通畅，肺门、纵隔未见肿大淋巴结影。双侧胸膜增厚，胸膜腔未见积液。
与2020-07-27 CT片相比，所见大致相同。
诊断意见
1. 左肺上叶舌段、右肺中叶炎症，复查如上述；
2. 左舌段支气管显示不清，必要时支气管镜进一步检查；
3. 右肺下叶外基底段钙化灶。
光镜所见: （舌叶支气管内新生物）重度异型增生上皮细胞乳头状、实性排列，见细胞间桥。
诊断意见: （舌叶支气管内新生物）非小细胞癌，形态学符合鳞状细胞癌。
点评：
1、老年男性，57岁。个人史：出生及成长于原籍，否认到过传染病流行区，长期烟酒嗜好，每日饮酒半斤，烟20支，已戒烟多年，已三天未饮酒，无吃鱼生史，否认毒物接触史及精神创伤史，否认冶游史。22岁结婚，配偶健康状况良好，夫妻关系和睦。子女均健康。
2、临床症状： 早期无症状，进展期呼吸道症状常见，如咳嗽、咳痰、胸闷、刺激性干咳、咯血等。
3、影像学表现左肺舌叶片状渗出病变，注意支气管腔的观察，包括 腔内外及支气管壁的情况。一旦出现管腔局限性变窄、管壁增厚，就警惕支气管病变，今早支气管镜检查并活检。
4、本病例随访多次，舌叶病变反复发作，无法完全吸收，随后舌叶出现不张改变。
5、CT检查是发现支气管病变最佳检查手段，观察支气管走行需要薄层1mm层面连续断面观察，尤其老年患者，吸烟人群。
肺鳞癌
1、中央型：起源于肺段及以上支气管的粘膜上皮或腺体，初期出现支气管局限性增厚变窄，出现典型的阻塞性肺炎、肺不张及肺气肿征象。
2、周围型：段以下支气管的病变，出现小气道阻塞性改变，支气管周围见结节状或片状实变影，远端磨玻璃样或渗出性病变代表小气道阻塞出现的炎症。
3、中央型肺鳞癌出现的三阻征象是典型的肺鳞癌间接征象，影像科医师应该提高阅片能力，对于反复同一个部位出现的肺部炎症，需要尽快进行支气管镜进行进一步检查。
4、强调薄层CT横断面观察。
对于早期肺鳞癌（来自浙江大学舟山肺癌研究中心曹悍波）
1.病灶较小时，形态往往不规则，病理上病灶仅局限于小支气管壁或腔内，可与阻塞性炎症或粘液栓并存。
2.当病灶逐渐增大时，形态从椭圆形向圆形过渡，此过程也代表病灶突破支气管软骨，向腔外生长。
3.从不规则形逐渐生长为圆形，此变化过程也反应了鳞癌的病理过程。
4.对于较小的病灶，需警惕早期鳞癌可能，特别是有吸烟史患者，临床须注意把握合适的随访时间。