逆转直肠癌患者恶液质状态一例

刘 杏  临床营养医师

肿瘤营养与代谢治疗科

中国科技大学附属第一医院西区

崔某某，男，76岁，住院号：201908**，因”直肠癌术后2年余，多发转移2周余”2020.03.11日就诊我科。

现病史

患者因“直肠癌”于2018.03.08日在我院腹部外科行腹腔镜辅助直肠前切除术（Dixon）。术中探查：腹腔无腹水，肝脏，腹腔、肠系膜血管根部无转移灶，肿瘤位于腹膜返折上方7-8cm处，5×6cm，似侵犯浆膜。术后病理（2018.03.12日，病理号B180012*）示：直肠隆起溃疡型中-低分化腺癌，部分为粘液腺癌，肿瘤大小5cm×4.5cm×1cm，侵及肠壁外膜纤维脂肪组织内。吻合口未见癌累及，肠管切缘未见癌累及。肠系膜淋巴结6/9见癌转移。肠管近端见3枚息肉，其中1枚为管状绒毛状腺瘤，粘膜内癌变，蒂部未见癌累及，另2枚为管状腺瘤，部分腺体伴低级别上皮内瘤变，术后患者恢复可，未行放化疗和按期随访。

2020.02月下旬，患者因发现左前胸壁包块伴疼痛、纳差不适，就诊外院，行胸腹部CT（2020.02.24日）检查示：双肺、胸壁、肝脏多发转移。2020.03.11日至我科就诊。病程中患者有左前胸壁包块及腰背部疼痛（NRS 4分），已经影响到进食。有乏力、纳差，二便基本正常，睡眠差，近半年体重丢失率为6%。既往史无殊。

入科查体

营养诊断： NRS 2002营养风险筛查评分 : 3 分；体质指数（BMI）=体重/身高² : 27.4；营养状况PG-SGA法评估：14分 (C级)。

KPS：60 分，体重: 65kg，身高：1.54m，BSA：1.59m²，NRS4分。神清，痛苦焦虑貌，浅表淋巴结未及肿大，左前胸壁可见3cm左右质硬包块，活动度差，触痛阳性，心肺阴性。肝脾肋下未及，腹软，肠鸣音稍弱，无压痛反跳痛，双下肢不肿，NS(-)。

辅助检查

血常规、肝肾功能、电解质 血糖、血脂、DIC：未见明显异常；

PCT、CRP、IL-6等炎症指标未见明显异常；

血浆内毒素、血D-乳酸含量、血清二胺氧化酶等肠屏障生化检测未见异常；

肿瘤学标志物：CEA17.37 IU/L ↑、CA199>1000 IU/L ↑；

基因检测：KRAS基因第12密码子G12V突变（GGT> GTT），NRAS、BRAF野生型，微卫星为稳定型。

入院诊断

直肠中低分化腺癌术后复发伴双肺、肝脏等多发转移（rpT3N2M1 IV期，KRAS突变型，NRAS、BRAF野生型，MSS）

癌性恶液质（恶液质期）

癌性疼痛（神经病理性， NRS4分）

轻度焦虑状态

诊治经过

该患者系直肠癌术后多发转移伴发多种不良并发症，只能行抗肿瘤药物治疗方可降低患者的痛苦和死亡风险，但是，患者存在的高龄、恶液质、疼痛、焦虑等临床问题，导致患者因对常规抗肿瘤药物治疗耐受性差，而因此直接应用受限。采取以下多种内科治疗措施：

营养支持：采用部分肠内营养 + 补充性肠外营养途径补充热量-氮量，在营养支持治疗的第五天，完全达到了热量-氮量的理论计算量。整个过程以肠内为主，肠外营养为辅的原则，后者主要用于补充肠内营养供能量营养素的不足；

代谢调节治疗： 选用中效糖皮质激素降低肿瘤病灶导致的因局部水肿而造成不适症状，应用支链氨基酸、胰岛素静脉输注促蛋白质等宏量营养素的合成代谢， 采用烟酰胺葡萄糖、沙利度胺缓解患者的非感染性炎症状态和降低深静脉血栓的发生风险；

胃肠道功能修复和维护：同步应用促胃和肠道动力剂，并选用甲地孕酮作为主要的食欲刺激剂，辅助联合应用“葡萄糖+胰岛素+氯化钾”组成的“极化液”，促患者食欲改善。在肠内营养基础上加用益生菌和益生元，积极恢复、调节和维护肠道菌群平衡；

心理支持：积极沟通病情及治疗方案；

运动：嘱患者积极下床活动，强调有氧运动为主辅用阻抗运动；

对症：止疼（阿片类、普瑞巴林）、促进睡眠等。

在患者疼痛改善、能量氮量完全满足理论计算量之时，在营养支持、代谢调理治疗和有效的减症治疗保驾下，于2020-03-18日至07-02日行“贝伐珠单抗0.4g + 奥沙利铂180mgd1 + 卡培他滨1.5gbid  d1-14”抗肿瘤药物治疗5周期，患者耐受可。

疗效评估

患者左前胸壁包块缩小，大小由3cm降至1cm；胸壁及腰背部疼痛明显缓解，NRS由4分降至1分，并停用止痛药；营养状况好转，体重丢失得到控制，营养状况PG-SGA评分由C级降至B级；焦虑、睡眠明显改善；体力活动、生活质量明显改善；肿瘤学标志物：CEA 6.34 IU/L （正常）、CA199：76.41 IU/L （逐渐下降）；CT评估：4周期后肺部病灶较前明显缩小。

治疗体会

癌性恶液质可发生在肿瘤疾病临床分期的任何期别，并非一定是肿瘤临床终末期的状态 。药物治疗可以逆转部分患者的恶液质状态，只是需从多角度同步实施干预。要兼顾实施抗肿瘤药物治疗、营养支持和代谢调节、胃肠道功能修复、心理支持和运动治疗、以及减症治疗，其中的每一种治疗措施都不可缺如。我们的临床体会是，这样做的结果，一般情况下都是可以达到提高患者生存质量和延长生存期的。在这种多措施实施的治疗过程中，需强调注意各种治疗方案的个体化问题，只是这种“个体化”必须是基于循证医学证据基础之上。

作者介绍  刘 杏 临床营养医师 肿瘤内科主治医师。专病门诊时间：周二上午。

附：肿瘤营养与代谢治疗科

具肿瘤内科和临床营养科双重质量管理体系和技术岗位。系国内首支肿瘤营养代谢内科整建制临床团队，团队组成包括：肿瘤内科医师、临床营养医师、临床营养师、公共营养师、临床药师及肿瘤科护师。 病区开放床位54张和日间化疗病房，开设肿瘤内科普通门诊、肿瘤营养代谢专病门诊、癌性肠梗阻专病门诊。配备临床营养检测分析仪、人体成分分析仪、能量代谢检测车、肠功能检测生化分析仪等临床营养专业设备和肠内营养配置室。

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