经验积累（2020.7.16）：秘笈--肺癌手术中的十八般武艺
前言：近年以来，因为胸部CT普及，肿瘤的发现越来越早，多在2厘米以内，甚至亚厘米情况下就被检查诊断出来，从而在疾病的早期实施了胸腔镜肺微创手术，也正是这让胸外科在近年得到了极大的发展。但其实从技术难度上来讲，早期肺癌却是一种没有什么难度的手术，只要有练习的机会，有胸外科的基础，可以较快掌握，因为其解剖基本都是正常的，而且要解剖分离的地方没有肿瘤侵犯或影响，做1个与做50个的解剖关系都差不多。真正难是难在中央型肺癌以及长期吸烟史等合并纤维钙化淋巴结的病人。体量大的医院，大伽水平的即使高难度的手术仍有很大的概率在全胸腔镜下处理；较为基层些的医院则可能需要胸腔镜辅助下延长切口中转进胸处理。此外，若某医院要独立开展胸腔镜下手术，一般得有熟练的开胸技术为后盾，也就是镜下无法处理时有后手，中转开胸能顺利完成手术。其实这也是就像我们所在的医院虽然手术量不大，但却早在2015年底就能独立开展单孔胸腔镜肺叶切除术的原因所在，目前单孔胸腔镜技术已经在我们科室各诊疗组间广泛普遍开展，深得患者好评。今天的微信文章，我想从自己在基层医院从事胸外科24年的经验，总结归纳术中困难情况的处理经验，并与同道分享，希望能有所裨益。
胸膜腔粘连
局部胸膜腔粘连：局部粘连不是事，电灼或超声刀游离即可。但若胸顶部粘连较为致密，游离时一定要当心尽量避免损伤胸壁小血管或主要血管。我们的经历中没有伤到锁骨下动静脉或腔静脉这些大血管的情况，但有伤到小血管导致出血的，曾经用铗夹夹了4、5个，最后还好夹住了。回想起来，真有伤及小血管，出血量并不太大时，尽量要看清，用铗夹与血管垂直夹闭，不看清楚若平行方向夹，则容易仍漏血或反复夹多个，到致撕扯导致更大的出血。当紧密粘连的较为局限，其下方已经基本游离时，也可旷置最紧处，用切割闭合器离断，将粘连最紧处留在胸壁侧，避免勉强分离致出血。
全胸膜腔粘连：全胸腔粘连时，建议不要坚持单孔，可改用二孔或三孔手术，操作孔进胸后用手指钝性适当分离出一小片区域，然后在其下方选取适当肋间再作观察孔，也不要太小，手指要伸的进，同样适当钝性游离，与操作孔会师，之后数孔配合由近到远，由点到面仔细分离粘连。遇粘连束带内的滋养血管予以超声刀或铗夹止血。最主要还是耐心与仔细，没有技术难度。
叶裂发育不全及粘连
叶裂部分不全或粘连：从不粘连或发育较好的部位先游离，找到间隙及解剖层面仔细分离。若能打开血管鞘或打通遂道，则未发育部分用切割缝合器完成切割与离断。
叶裂大部分未发育或粘连难以分开：全部一点没有发育的少见，但若确实无从下手分离，则先游离静脉离断，再处理支气管，最后若能解剖出肺动脉则解剖出来，叶间直接用切割缝合器断；若肺动脉难以游离，也可打将其与肺裂打在一块。
叶裂局部紧密粘连或局限的完全未发育：前后相配合解剖明确肺动脉走向后，用手指感知最薄弱处，并避开肺动脉，直接用血管钳钝性分离突破薄弱处，穿线提拉后用切割缝合器离断。
肺静脉游离困难
肺静脉一般容易游离，因为上肺静脉的前侧或下肺静脉的前侧、下侧及后侧一般是较为游离的，淋巴结也多容易清除，除非肿瘤侵犯时。若肿瘤侵犯影响游离，可切开心包游离，真若切开心包也不行，那手术指征可能不恰当。
还有一种情况是肿瘤非常巨大，阻挡视线，且因空间受限，无法解剖游离。我们曾经碰到一例右下叶，肿块13-15厘米许，根本没有空间，只能露出一点点静脉壁，叶裂也不好，静脉不处理，更无法处理支气管与肺动脉。我们当时是用无创伤血管钳夹牢部分看的见的静脉壁，切开一点缝一点，边切边缝逐步离断下肺静脉，才获得少许空间，再往上解剖支气管。
肺动脉游离困难
肺动脉因肿瘤或纤维钙化淋巴结难以游离是最主要的中转开胸原因，也是术中出血的最主要原因，总结来看，肺动脉解剖困难时有以下可以尝试的方法（个人经验）：
纤维钙化淋巴结阻挡：1.越过困难处，向远心端解剖游离并离断，也就是说血管残端留长点，纤维钙化淋巴结及受累肺动脉不去分开了，留那里；2.目测血管粗细，用prolene线弧形绕肺动脉缝扎，将血管缝扎在纤维钙化淋巴结上（一般针是能穿过淋巴结的），在缝扎线以远直接用刀片或电灼离断。
肿瘤侵犯肺动脉：若是肿瘤侵犯无法将其留于体内，那么上述两种方法不能采用。则视肿瘤侵犯血管壁的范围可试采用以下方法：1.阻断左或右主肺动脉，直接剪开血管壁，将受累血管切除一部分，若残留血管不至于狭窄，则将壁缝回去。否则可考虑血管袖式切除。再不行那得全肺切除，这又涉及到术前评估与手术适应证问题了；2.若少许肺动脉壁受侵，而静脉与支气管能解剖离断的，那么残留此处直接用切割缝合器夹闭离断，一次完成切割与血管壁缝合重建。
支气管游离困难
支气管的解剖困难往往与肺动脉的困难是相伴的，因为基本上纤维钙化淋巴结位于支气管根部与肺动脉间，双向都是难以分开的。
此时一般先离断肺静脉，会露出一侧的支气管壁，我们可以直视下切开显露出的这一侧支气管壁，见到气管腔内，再直视仔细切开肺动脉侧的支气管壁，因为它与肺动脉间有纤维钙化淋巴结，分是分不开，但切开支气管壁一般是可行的。留下的钙化淋巴结与肺动脉可一并在离紧密粘连的稍远处用切割缝合器离断；支气管残端缝合关闭；
淋巴结较大，又非常致密，粘连明显不是转移（转移的一般不太硬，多能分开）时，也可考虑电灼烧开淋巴结，打通小遂道，再往远心端适当电灼开一部分，支气管用切割缝合器离断并闭合残端；
如果是肿瘤侵犯无法游离，同样不能采用旷置肿瘤，则要支气管袖式切除或改全肺切除，仍不行，则手术指征有问题。
总的来说：当手术时解剖游离遇到困难，我们要先处理能显露的，相对游离的，可以处理的部分，将最难解剖的地方留到后面处理。肿瘤巨大影响视野时更是要多角度尝试哪里可以松动有机会，一点一点去解剖游离。困难解剖需综合运用“旷置、心包内处理、器械切割、缝扎、袖式切除、不规则成形、预阻断”等多种措施，安全切除病肺。