我们爱学习之2018.12.2：肺段切除用于治疗早期肺癌？合理与否？
前言：在临床工作中，我们经常会碰到一些问题，比如肺小结节需不需要术前穿刺以明确诊断？手术方式如何选择？多发结节怎么考虑？随访间隔如何确定？肺癌术后哪些情况需要化疗？不同化疗方案之间有些什么区别？效果有何不同？化疗期间需要注意什么？等等。其实我们困惑的，别人也许早就已经想到，并付诸实施，进行了回顾总结或前瞻性研究，并发表了相关的论文。限于个人英文水平有限，无法很好的学习国际先进资料，但对于处在国内基层医院的一名胸外科医生，多看看国内的文章，看看同道的研究，也是会有收获与答案的。从2018.10.25开始，本公从号将不定期发表相应文章，与你一道学习。
背景：自1995年以来, 肺叶切除术加纵隔淋巴结清扫一直被视为肺癌手术的金标准。在心肺功能较差的患者或者T1期肺腺癌患者中, 肺段切除术是否能够替代肺叶切除术而发挥其最大限度保留肺功能的同时达到根治效果这一两者兼顾的优势一直争议未休。随着胸腔镜 技术的发展成熟, VATS解剖性肺叶切除术已被推荐为肺癌的常规手术方式, 但VATS解剖性肺段切除术并未被广泛普及。因此VATS解剖性肺段切除术在肺癌治疗中的技术安全性、肿瘤根治有效性及保留肺功能的优势等问题的多重验证仍需前瞻性多中心随机对照实验来证实。本文对我院单一手术组35例VATS解剖性肺段切除术资料行回顾性分析体会。
方法与观察指标：均采用三孔法胸腔镜下肺段切除术。观察手术时间、出血量、术中损伤等指标。术后观察持续咳血、漏气时间、切口感染、肺不张、支气管残端瘘等常见并发症。并记录淋巴结清扫数目、SICU住院日术后住院日、胸管拔除时间等指标。
结果：均顺利完成肺段切除，无中转肺叶者。术后有持续性漏气、肺不张、乳糜胸等并发症，但未有严重不良后果。
讨论：
1、国际肺癌学会 ( IASLC) 2011年将肺腺癌分为不典型腺瘤样增生、原位腺癌、微浸润腺癌和浸润性腺癌。其中原位腺癌与微小浸润性腺癌的5年生存率高达100%，其影像上表现为以GOO为主。
2、以GGO为主要成分的肺癌肺门及纵隔淋巴结累及率在5%以下, 且淋巴结转移基本遵循肺内到肺外顺序转移的规律, 这是肺段切除术在早期肺癌得到根治的一个理论根据。
3、依据以往文献报道，在获得足够切缘的前提下, 肺段切除是一种可以替代肺叶切除治疗早期非小细胞肺癌的术式。
4、临床肺段切除术遵循以下指征:①心肺功能较差, 第一秒用力呼气量 占预计值百分比<50%, 高龄 (≥75岁) , 或伴有其他合并症而不能耐受肺叶切除者;发现不同肺叶内肿瘤需同期手术者;肺叶切除术后肿瘤复发者;②肿瘤位于肺外1/3, 局限于单一肺段内, 肿瘤最大径≤2 cm, 胸部CT观察肿瘤倍增时间≥400 d;切缘距离>2 cm或切缘距离/肿瘤最大径比值>1;③胸部CT磨玻璃样结节中GGO实性成分>50%;术中冰冻病理提示为不典型腺瘤样增生、肺原位腺癌、微小浸润性腺癌和贴壁生长为主的浸润性腺癌, 切除肺段的边缘病理证实为阴性;胸部增强CT或PET-CT 未提示纵隔和肺门淋巴结转移且术中肺门淋巴结采样冰冻病理为阴性。
5、不同于肺叶切除的主要并发症是持续漏气（段间平面处理困难或漏气）和术后咳血（肺段静脉处理不妥，误断需要保底的肺静脉）。
结论：结合文献复习认为VATS肺段切除术在技术上安全可行, 可实现最大限度切除病灶及最大限度保留健康肺组织的双重优势。
个人意见：
1、1995年确立的“肺癌需行肺叶切除加淋巴结清扫”这一金标准随着螺旋CT的普及，体检发现早期或早早期肺癌的增多，面临挑战！但因为随访时间不够，与缺乏大规模多中心的前瞻性研究，目前尚未能推翻此标准，但临床上应该做更多的工作，以求细化不同阶段的肺癌采用不同的术式，做到既不影响效果，又保留更多肺功能。
2、肺段切除用于肺功能不良的妥协性肺癌手术，临床没有异议，个人也完全赞同。
3、意向性的肺段切除术，个人持保留态度。因为淋巴结转移时是按肺内再到肺外的顺序，当肺内（如第11-14组）淋巴结事实性没有转移时，肺外也不会有转移，那么切除了病灶以后，再扩大到肺段或肺叶切除就没有临床获益，只是增加了肺功能的损害及手术并发症。而若肺内淋巴结已经有转移时，显然仅行肺段切除是不够的。所以在影像学上表现为GGO的腺瘤样不典型增生、原位腺癌或微浸润性腺癌时，强烈建议仅行肺楔形切除！以GGO为表现的浸润性腺癌，病理是贴壁生长型或腺泡型时，仍可以楔形切除，因为临床从来没有碰到过哪怕一例GGO的有转移淋巴结，文献报道也没有。
4、我的建议是肺段切除在意向性情况下，只需用于病灶靠肺门比较近，肺段切除能完整切掉，肺叶切除比较可惜时。其他情况下，适合肺段切除的都可仅行肺楔形切除。
文章题目：完全胸腔镜下解剖性肺段切除术治疗早期肺癌的体会
文章来源：中国肺癌杂志 2018,21(02),99-103
文章作者：马少华 闫天生 王可毅等
作者单位：北京大学第三医院胸外科