病例分享(2019.10.22)：看病有时候凭运气的？是的!

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看病是不是凭运气，有时候还真是的!比如腹部隐痛，若接诊的消化科医生给做个胃镜发现是胃炎，或肝胆科医生予以查个彩超存在胆囊结石，那么极可能就按此予以针对治疗；而若医生想到会不会是肠子问题，予以查下肠镜，结果发现是早期结肠癌，其实他的症状并不是合并存在的胆囊结石或胃炎引起的；又如患者胸部隐痛，可能会是肋软骨炎、肺炎、肺结核、心肌炎、冠心病、纵隔肿瘤、肺癌等各种原因，最后的诊断与所选的检查项目均与接诊医生的专业与考虑方向有关，有时是找到了真正的病因，有时没有。简言之，看病时，我们假定患的A病引起症状或不适，但其实合并存在B、C、D甚至E、F等各种疾病，其中部分也可导致类似症状，那么就靠你看的是什么科的医生，所有医生都容易从自己熟悉的专业与疾病去考虑，假如你正好看对了，恭喜你，药到病除；假如你没有找对科室，那么就非常可能查出一堆的疾病，但没有揪出真正的元凶。所以从这意义上说，看病有时看运气真的没有错!近日我碰到一例病人，就非常值得与大家分享：

金华的金某，今年59岁，他的爱人几年前在我这里开的乳腺癌手术，此后均定期来复查，每次金某都是陪着来，感情看来非常好的一对夫妻。前些天，他找到我，说咽喉痒，咳嗽，想住进来检查治疗下，所以就办理了住院手术，予以对症处理的同时，也完善了胸部CT及彩超等常规检查。结果发现如下胸部CT结果：

我初时只看了报告，觉得没什么大的问题，后来金某到医生办公室来部检查是否还好，我就打开电脑看了看图：

左上肺是有纤维增殖灶似的病灶，但病灶密度较低，局部有扩张的支气管，病灶边缘比较模糊。但第3幅图看，扩张的支气管似乎稍显僵硬。再看其他层面，发现右肺下叶有磨玻璃结节：

右下这个病灶明显是个肿瘤性质的磨玻璃结节，但目前密度低，考虑腺瘤样不典型增生或原位癌可能性大(一般原位癌密度要比这样高一些)。这想，这样的话，左上的病灶就要警惕，因为与普通感染不十分吻合情况下，在他处存在肿瘤性质的磨玻璃结节时，多原发癌的发生率非常高!所以我让其再进一步查了左肺上叶靶扫描：

此层面看，病灶密度低，淡且模糊，整体比较稀疏的感觉

此层面见病灶磨玻璃部分与正常肺组织之间界限过于清楚，与感染性病灶不符合，高度怀疑恶性

此层面示异常扩张的支气管，边上有高密度成分

上图同样示扩张的支气管

与组内的同事讲，这个病人的左上病灶看上去很不舒服，我觉得应该是浸润性腺癌，因为位置也不错，拟建议手术切除病检，先局部楔形，待术中冰冻切片确诊后再行肺叶切除加淋巴结清扫。这样的密度，查PET-CT可能意义不大，还要7000来块钱，穿刺有假阴性可能，而若最后真的肺浸润性腺癌，那么已经是混合磨玻璃，且病灶最大径达3.2厘米情况下，继续等待并不合适。当然右侧的是可能慢慢等的，等它进展了再局部切除就行。

我与金某本人沟通后，他思想上还有些顾虑。于是我将影像资料传给浙二医院胸外科范军强教授与舟山医院肺癌诊断中心曹捍波教授，他们两位老师在我们的日常工作中给予了很大的帮助，是我们非常敬重与敬佩的大伽。他们两人的意见也是考虑肺癌，建议手术切除。所以我的心里也就更有底气，陈明利弊后，金某最终同意手术。

手术安排在2019.10.21下午进行，我们按计划先左上叶楔形切除，发现病灶切面灰白，质硬，无包膜，送快速切片确诊“浸润性腺癌（贴壁生长为主型)”。之后按术前规划行了左肺上叶切除并清扫相应淋巴结。

回顾此例：病灶确实总体密度还不高，平扫上较难确定其为恶性，感觉像纤维增生或增殖灶。但好在：1.他住在胸外科，我们对于肺部结节或磨玻璃影一般警惕性比较高，不单看影像描述与报告，还会自己再仔细看看片子；2.左上平扫上不典型，但因其右下的磨玻璃结节比较典型，让我们对左上病灶提高了警惕；3.因为他爱人在我这里手术及复诊，对我们的依从性比较好，也就是说信任度相对较高，在突然查出肺部病变后，2天内就决定接受我的建议进行手术；4.得益于目前网络微信等通讯工具的发展，请上级医院教授老师的帮忙看片会诊(非正式)非常方便，而且像范教授、曹教授都很热心帮助我们基层医生。试想若病人自己拿片到杭州或者上海会诊的时间与金钱成本，还不一定能刚好找到如此优秀高水平的教授。

再回想，若金某不是住在胸外科，非专业刚好对口的科室，很可能就会认为肺内没有大的问题，咳嗽可能就考虑感冒或咽炎或气道高反应等关系，若放回家，然后金某是地道的农民，今年已经较为全面检查过了，说没有大问题，很可能会2-3年后再查，或者出现明显咯血、胸痛、剧烈咳嗽或气闭才会来医院检查，即使平时再有咳嗽，也多会依感冒吃点药。试想，如果延误个几年，后果是不是不堪设想？所以从这个角度看，他这次看病真的是运气好，才在肺癌的早期得到了及时处理。

看病有时凭运气，这话有时是对的!