经验积累(2019.6.1)：胸部外伤后肺不张老是不好，该胸腔镜下手术吗？
前言：胸部外伤后导致胸腔积液、肺挫伤，以致肺不张是临床常见的情况，查询文献，分析原因大致包括：肺挫伤与合并伤、血气胸、咳血痰、入院前治疗与否、就诊时间和手术与否等均是危险因素。其中以肺挫伤与合并伤、治疗与否、就诊时间和咳血痰最为重要。肺挫伤引起肺的顺应性降低, 使肺泡群内陷、血气胸肺受压膨胀不全, 进而促使分泌物滞留或排出困难;肺挫伤后呼吸道分泌物增多、肋骨骨折对呼吸的防御功能都有不同程度影响, 导致肺不张。治疗方面，胸部外伤后肺不张的治疗主要以保守治疗为主。包括以下几方面：(1) 加强气道护理, 保持通畅呼吸道；(2) 抗生素的合理利用；(3) 体位引流；(4) 在经上述治疗手段后, 仍存在肺不张的, 需进一步纤维支气管镜检查和治疗；(5) 对于合并有中等量胸腔积液或气胸大于30%者, 及时引流；对于已形成包裹性的胸腔积液引流往往无效, 长时间的肺不张, 又势必导致肺表面纤维板的形成, 此时靠患者自身咳嗽等已无法促使肺复张, 需手术廓清胸腔并行纤维板剥脱。在实际临床工作中，病人往往容易合并多发伤，比如存在腰椎骨折、骨盆骨折或颅脑损伤等相关限制体位引流或能采取的治疗护理措施不能到位，那么治疗手段主要是适当抗炎化痰、胸腔闭式引流、雾化吸入等。在文献报道中纤支镜的检查是比较倾向积极采用的措施，但因创伤后疼痛或其他外伤导致不能或没有采用气管镜检查与治疗，那么持续存在的肺不张就有可能转入需要胸腔镜下手术廓清的境地。那么何时应该干预呢？4周够不够？6周够不够？还是让子弹再飞一会儿？近期碰到的一个病例，与大家分享，并期望老师们讨论及发表意见。
患者俞某，今年40岁，于2019.4.6因外伤住本院骨科，入院当时的胸部CT仅见右侧胸腔少许 积液，如下图：
合并的创伤倒不少：
入院时的病史：
按入院当时的情况，胸部的情况只需对症止痛，加强呼吸道护理也就可以了。但次日复查时，发现情况有了进展：
右侧胸腔积液明显增多，所以请胸外科会诊时，我们予以胸腔闭式引流，至4.12因为引流液少，水柱波动不明显，予以拔除引流管。4.13复查胸部CT，发现右侧少量积液伴右下叶部分不张：
之后于4.15又复查了胸片：
见右侧胸腔透亮度明显低，还是考虑积液增多，此后又复查胸部CT：
见右下叶不张伴中等量积液，还有气胸，遂于4.19又第二次放置了胸管：
引流管位置良好，引流液不多以后，于4.23复查胸片仍见右肺野密度高，因引流量极少，还是于4.24拔除胸管。置管过程如下：
当时我的建议是纤维支气管镜进一步检查及吸痰，刺激右下肺膨胀，但由于各种原因，最后没有进行。因为临床症状不明显，略感胸闷而已，俞某于4.27再次复查CT后，虽然仍右下叶不张，还是先出院休养，医生嘱其门诊再复查。
可见出院时主要是右下叶不张，积液并不多。此后于5.5又来复查胸部CT，见右下叶仍不张，这距外伤后已经1个月了：
这次终于下定决心行纤维支气管镜检查了，结果气管支气管通畅，无异常：
也有医生建议其行胸腔镜下手术，剥除肺表面的纤维膜，促使右下叶复张。但我想，临床症状不重，年纪轻，又已经可以自由活动，建议其采用吹气球、深呼吸等措施，并再过3-4周复查，若仍不张，再行手术也不迟。俞某听从我的建议。之后于5.21再来复查，发现有了可喜的变化，右下叶已经部分张开了，如果原来不张的肺叶，开始有部分膨胀开了，虽然还有部分没有膨胀开，但余下部分肯定会逐渐复张的，手术不需要做了!!
医学其实是一门经验科学。许多诊断治疗的情况无法完全照搬书本上的内容，病人情况也是各不相同。多做总结，多整理日常碰到的病例，既是记录自己的心得，也是经验积累的过程。在目前自媒体如此发达的情况下，还能与同道分享，也期望得到同道的指点与交流!
后记：仍有一些困惑：1、多发伤后长时间卧床容易坠积性肺炎及肺不张，又不适合体位引流，气管镜检查也有一些顾虑，早期除了抗炎化痰雾化、适当使用激素，还有哪些有效措施可以采用？2、气管镜下吸痰及检查局麻下好，还是静脉吸入全麻(无痛气管镜)好，抑或全麻气管插管下好(也适用肺部手术后的肺不张)？3、如果肺不张不愈，最后需要胸腔镜下手术，手术时机如何把握，多长时间不张应该手术干预，查了文献也没有确切说法，临床经验如何？