从虚实八要素论治老年病的临床思维模式研究 朱建贵在
1．研究目的 本研究的目的在于归纳导师治疗老年病的辨证思维和处方规律，以科学方法学习专家临床经验，挖掘其辨证论治中理、法、方、药的一贯性，以提高中医诊治老年病的水平，发挥中医在诊疗老年病中的优势。 研究在导师的指导下，从虚实论治的角度，将临床上百种证候诊断归纳为八个证候要素；它们分别是属于虚证的气虚证、血虚证、阴虚证、阳虚证，以及实证的气机失调证、血瘀证、痰湿证、火热证。研究首先基于这八个证候要素，探索增龄对证候诊断的影响；接着分析各证候所对应的常见症状、方剂及中药的使用频率，以了解老年病的临床特色及治法，同时检验以八要素辩证的可操作性。 2．研究方法 本研究属于临床流行病学的描述性研究(descriptive studies)之现况研究范畴，观察对象为广安门医院朱建贵主任医师的老年病科门诊患者952例次。应用的技术手段为数据挖掘(data mining)，统计应用主要为频数分析，并对部分结果进行卡方检验。 3．结果 证候分布：采用45岁以上的病历870例次，二维的复合证候中，诊断率超过5％的有：阴虚证＋火热证14％、痰湿证＋火热证9.4％、阴虚证＋气机失调证8.6％、痰湿证＋气机失调证6.8％、气虚证＋痰湿证6.7％、阴虚证＋痰湿证5.5％。单一证候的诊断率，则以阴虚证(及其兼证，以下省略)37.4％最多、其次是痰湿证32.8％、气机失调证28.6％，最少的是血虚证5.5％。此与以全部952例次的老年病科门诊病历分析得出的顺序相同。 增龄与虚实的关系：研究显示实证及其兼证的诊断率，随增龄而有减少的趋势；但虚证及其兼证的诊断率，与增龄的关系并不显著。 证候与症状的关系：由于数据库中的舌脉记录都已被拆解，各种证候的主要舌象均为舌红、舌暗、舌淡；主要舌苔均为苔黄、苔薄、苔腻；主要脉象均为脉沉、脉细、脉弦，未能得到满意的结果。所幸其他临床症状呈现出八要素证候的差异性，组成了8组可供诊断参考的症状群。因此产生以下针对专家临床辨证的揣摩： ①气虚证候：见有诸如：“头晕、纳差、乏力、腹胀、睡眠不好、气短、口干、下肢浮肿、口苦、畏寒、大便干、自汗、汗出、心悸、咳嗽、腰酸、夜尿频、失眠、痰色白、大便不畅、腰痛、胁胀、咯痰、耳鸣……”等症状群，考虑辨证为气虚证及其兼挟证候。此符合中医理论肾气虚、脾气虚、肺气虚、心气虚的表现。 ②血虚证候：见有诸如：“头晕、心悸、失眠、汗出、头痛、睡眠不好、口干、气短、胸闷、乏力、大便干、腹胀、头胀、大便不畅、皮肤瘙痒、多梦、烘热、耳鸣、入睡难、畏寒、麻木……”等症状群，考虑辨证为血虚证及其兼挟证候。此与心血虚、肝血虚、血虚生热、血虚生风的临床表现大致相符。 ③阴虚证候：见有诸如：“头晕、耳鸣、汗出、失眠、心悸、头痛、口干、大便干、腰痛、睡眠不好、心烦、烘热、乏力、气短、纳差、口苦、脑鸣、头胀、胸闷、多梦……”等症状群，考虑辨证为阴虚证及其兼挟证候。此与肝肾阴虚、心阴虚、阴虚内热、虚阳上扰的临床表现大致相符。 ④阳虚证候：见有诸如：“畏寒、腰痛、发凉、下肢浮肿、乏力、汗出、睡眠不好、头晕、口干、下肢怕凉、大便干、胸闷、夜尿频、耳鸣、浮肿、气短、怕风、下肢疼痛、多梦、腰骶发凉、下肢无力、足跟痛、背发凉、自汗……”等症状群，考虑辨证为阳虚证及其兼挟证候。此与真阳不足、肾阳虚、脾阳虚、心阳虚、胸阳不振、阳虚水泛的临床表现大致相符。 ⑤气机失调证候：见有诸如：“头晕、纳差、睡眠不好、头痛、口干、胸闷、口苦、失眠、心烦、汗出、大便干、腹胀、咳嗽、心悸、恶心、耳鸣、睡眠、胁胀、乏力、嗳气、烘热……”等症状群，考虑辨证为气机失调证及其兼挟证候。此与肝气郁滞、肝阳上亢、胃气不降、肺气失宣的临床表现大致相符。 ⑥血瘀证候：见有诸如：“腰痛、乏力、大便干、头痛、发麻、口干、睡眠不好、发凉、麻木、纳差、胸闷、腰酸、膝关节痛、大便不畅、发木、怕凉、关节痛、下肢怕凉、患处发凉、胸痛、失眠……”等症状群，考虑辨证为血瘀证及其兼挟证候。此与“不通则痛”、“怪病多瘀”、“寒凝血瘀”的说法相符。 ⑦痰湿证候：见有诸如：“头晕、纳差、乏力、口苦、大便干、睡眠不好、口干、汗出、咳嗽、腹胀、头痛、咯痰、失眠、耳鸣、恶心、痰色白、大便不畅、畏寒、下肢浮肿、痰量多、关节痛、腰痛、自汗……”等症状群，考虑辨证为痰湿证及其兼挟证候。此与痰湿中阻、湿热内蕴、痰火扰心、风痰上扰、痰饮病的临床表现大致相符。 ⑧火热证候：见有诸如：“头晕、汗出、失眠、心烦、头痛、睡眠不好、烘热、咳嗽、纳差、心悸、大便干、口干、口苦、乏力、胸闷、咯痰、气短、耳鸣、潮热、痰色白……”等症状群，考虑辨证为火热证及其兼挟证候。此与阴虚内热、虚火上炎、痰火扰心、气郁化热的临床表现大致相符。 证候与方剂的关系：
统计朱建贵诊治45岁以上病患常用的方剂，依证候分类频数最高的前5位分别为：
①气虚证：补中益气汤、肾气丸、五皮饮、生脉散、甘麦大枣汤。
②血虚证：酸枣仁汤、甘麦大枣汤、天王补心丹、逍遥散、杞菊地黄丸。
③阴虚证：酸枣仁汤、杞菊地黄丸、知柏地黄丸、甘麦大枣汤、独活寄生汤。
④阳虚证：肾气丸、五皮饮、甘麦大枣汤、金铃子散、理中丸。
⑤气机失调证：四逆散、甘麦大枣汤、栀子豉汤、金铃子散、酸枣仁汤。
⑥血瘀证：活络效灵丹、独活寄生汤、肾气丸、芍药甘草汤、四逆散。
⑦痰湿证：温胆汤、平胃散、三仁汤、四妙丸、四逆散。
⑧火热证：知柏地黄丸、甘麦大枣汤、酸枣仁汤、栀子豉汤、温胆汤。
证候与药味的关系：至于常用中药，前10位分别为：
①气虚证：炒白术、山药、生甘草、茯苓、柴胡、炒苦杏仁、陈皮、党参、生黄芪、白芍。
②血虚证：当归、生地黄、白芍、炒酸枣仁、生甘草、茯苓、知母、五味子、麦冬、柴胡。
③阴虚证：生地黄、山药、山萸肉、知母、茯苓、生甘草、炒酸枣仁、大枣、黄柏、当归。
④阳虚证：附子、山萸肉、山药、熟地黄、肉桂、泽泻、牡丹皮、桂枝、茯苓、生黄芪。
⑤气机失调证：生甘草、白芍、柴胡、茯苓、炒枳实、法半夏、厚朴、大枣、黄芩、天麻。
⑥血瘀证：当归、丹参、徐长卿、川芎、桃仁、川牛膝、白芍、没药、乳香、生甘草。
⑦痰湿证：生甘草、薏苡仁、法半夏、陈皮、苍术、炒苦杏仁、茯苓、厚朴、炒枳实、豆蔻。
⑧火热证：生甘草、知母、茯苓、生地黄、黄连、莲子心、黄柏、大枣、山药、山萸肉。
4．结论 在增龄与证候的关系方面，实证及其兼证的诊断率，随增龄而有减少的趋势；但虚证及其兼证的诊断率，与增龄的关系并不显著。由于所选病例以疗效显著为录入前提，从而保证了诊断和处方的合宜性。因此前述结果提示不论年龄，朱建贵诊治的老年病科病患，约有半数存在“本虚”的证候，但“标实”的证候，不但普遍更高，且以壮年患者尤为明显。 研究显示，在952例次的老年病科门诊病历中，91.4％的45岁以上病例，可被归纳入以八要素分类的虚实证候，而且以此归类的8组数据，在临床证状表现、常用方药上都显示出了与中医理论相符的组间差异，其解释能力较令人满意；同时各组的临床症状、涉及疾病、常用处方(合方、成方及药味)，都有与中医理论相符的差异。也就是说八要素分析法提供了另一种学习专家经验的捷径，从而也肯定了朱建贵在老年病临床上的辨证明确，理、法、方、药相互呼应。...