多囊卵巢是怎么回事？为什么会不排卵？——月经周期7期的病理概况（下）
导读：今天继续学习经间排卵期、经前前半期、经前后半期容易发生的病理变化。
05
经间排卵期病理
经间排卵期是月经周期中的一次重要转化期，也是月经周期能否正常演变的关键时期。
这一时期的病理变化至为复杂，既有整体性，涉及心-肾-子宫轴的调节失常，又有局部的问题，如先天发育、后天调理失常等，有器质性的，也有功能性的。
择其最为主要者而言，经间排卵期的病理主要在于排卵失常和重阴必阳的病变。
一、排卵失常
气血转化时，活动显著者出现氤氲状，表示排卵。
如其失常，一般出现三种病变：
一是排卵不及，气血活动欠佳，转化不利，排卵障碍，临床颇为常见。
二是排卵过快，卵子发育欠佳。
三是排卵不协调，即有时出现过快，有时出现不及，甚则出现第三次排卵等，此种情况临床上虽为少见，但亦应加以重视。
排卵不及者不仅常排卵推迟，而且排出的卵子亦欠佳。究其原因，主要与重阴不及、气血活动不良、先天发育稍差有关。
就气血活动不良，即氤氲状不足者而言，又与痰、湿、气、血相关。
所谓痰者，指痰浊、痰脂也。痰浊或痰脂蕴阻冲任胞脉胞络，影响其气血活动，从而影响阴阳转化而不得排卵。现代医学所谓多囊卵巢或卵泡膜肥厚者均与此有关。
所谓湿者，指寒湿或湿热较重者而言。寒湿或湿热阻碍冲任胞宫胞络，影响气血活动，从而影响排卵，即现代医学所谓之盆腔炎、卵巢炎。
所谓气者，指气滞、气郁而言，与精神因素有关。由于心肝气郁，冲任、胞脉胞络气血活动不良，推迟或阻碍排卵。
所谓血者，指血瘀、粘连、肿瘤等。
上述病变影响冲任、胞脉胞络气血活动，使排卵推迟或障碍，亦包括排卵膜肥厚、卵巢多囊性变化在内。
二、重阴必阳
重阴必阳的病变首在于重阴不足，其原因有两个方面：
一是肾阴本身的不足。
癸水不充，但程度上较轻，尚能勉强进入经间排卵期，多会出现经后期延长，锦丝状带下减少或持续时间短，不能与固有的7、5、3奇数律相适应。
二是阳消不足。
因为阳消不利，阳不能转化为阴，因而出现重阴不及，卵子发育成熟欠佳，不仅经后期延长，锦丝状带下减少或不能维持应有的数律，而且由于阳虚，阳的上升亦缓慢，使必阳的转化不利，表现为排卵困难或排出的卵子不健康。
至于重阴太过，阴长过盛，反抑其阳，使正常的阴长阳虚被破坏，又有两种情况：
一是阴本身有余，即现代医学所谓的雌激素过高，阴盛极反而化火，出现火旺状态，不能行阴长至重的运动。卵子不能发育或不能进入经间排卵期，不属于此病变。
二是经间排卵期阴盛抑阳，反致转化不利，排卵困难，可见锦丝状带下多，但氤氲状的动态不良，以致排卵困难。
经前前半期病理
经前前半期，指经间排卵期BBT上升到高温相至BBT高温相6~7天时，亦可称为经前黄体期。这一时期，阳长失常与阴消病变是主要的病理变化。
一、几个有关问题
1. 动静的病变
经间排卵期是重阴必阳转化的关键时期，动是绝对的，必然的，但如之动之太过，没有静的参与，则常见火旺，尤其是阴虚火旺较为多见。
其不仅干扰正常的排卵，而且会引起心肝神魂方面的病症，出现一系列心肝火旺、神魂失宁的证候，甚则还可以引起出血性病症。如活动欠佳，静之较多，不仅影响转化，推迟排卵，而且有可能出现周期的倒退，如返回经后末期或中期。
2. 升降的病变
经间期的活动呈上升状，即前人所称“氤氲状”。
阳升阴降，不仅干扰正常的排卵，即使是能排卵，亦将带来一系列心肝火旺的证候，甚至导致眼部出血。如升之不及，或降多升少，不仅延迟排卵，而且使经间期倒退。
3. 藏（阖）泻（开）的病变
经间期是子宫开泻的时期，可排出较多锦丝状带下，为受孕作准备。
如泻之有余，藏之不足，带下过多，不仅肝肾受损，而且影响受孕；如泻之不及，藏之过多，带下较少，精卵不能很好地结合，不仅不能受孕，而且影响阴阳转化，导致经间排卵期延长，甚则倒退回经后期。
二、阳长失常
阳长失常是经前期最为主要的病变。
一般有三种情况，即阳长不及、阳长太过、阳长不协调，其中尤以阳长不及最为常见。
阳长不及大多是癸水之阳不足，或者称为肾阳亏虚，偶或有脾肾阳气偏虚者，可见BBT高温相偏低、偏短，或高温相缓慢上升，或上升后又见下降，或呈马鞍状，或呈波动较大的犬齿状、波浪状。
阳长太过，即阳水或阳气偏盛，亦包括气火偏旺，有实有虚。
实者有余也，阳有余便是火；虚者不足也，阳有余，阴不足，即阴虚火旺也，常伴心肝火郁证候，可见BBT高温相偏高、偏长，呈犬齿状，或出现胸闷烦躁、乳胀便艰、失眠头疼等症状。
所谓阳长不协调者，乃阳长不及与阳长太过相兼，忽而阳长不及，忽而阳长太过，二者相间而见。
阳长不协调，临床上大多以阳长不及为主，偶或出现1~2次阳长太过的变化，常常是1个月或2~3个月表现为阳长不及，而间以1个月，偶或2个月又出现阳长太过的现象。BBT常表现为1~2月高温相偏低，而另1月高温相又偏高，呈波动过大的犬齿状。
三、阳消病变
阴消是为了阳长，阳长至重，极为快速，因此需要阴的坚实基础。
阴在消的同时，亦必须要长，只消不长，阴必然亏虚，不能助阳，致使阳长不及，因而在阳长不及的病变中，有相当部分是与阴虚有关。
如阴不虚，且有坚实基础，或为痰湿瘀滞所干扰，形成阴消不利，亦可致阳长不及；阴虚火旺，火旺阳动亦有可能导致阳旺，形成阳长有余，或阳长不协调的病变，出现虚实寒热并存的错杂反应。
经前后半期病理
经前后半期，指BBT高温相6~7天后至高温相下降、月经来潮的一段时间，亦即前人所称的经前期。
这一时期的病理特点至为明显，主要有三个方面：重阳失常、心肝气火偏旺及其有关的情况。
一、重阳失常
重阳失常与阳长失常程度上有所不同，性质上也不一致。重阳不足时，癸水之阳有所不足，而此处阳长已至重，阳气代替阳水，主要在于阳气不足，可见BBT高温相偏低，或呈缓慢下降，临床上可见经前漏红、经前泄泻、腹痛等。
重阳有余，气火偏旺等病变则可见BBT高温相偏高、偏长，临床表现为经前期少量出血等。
二、心肝气火偏旺
心肝气火偏旺乃经前重阳有余之故，未必出现病症。
如心肝气火过旺，将会出现明显的病理变化。以气郁为主的，可见乳房作胀、胸闷烦躁、胃脘胀痛等；气郁化火，火热上炎，可见经前烦躁、乳头胀痛出血、失眠、经行吐鯉、发热等；肝阳上亢，可见经行眩晕、头痛等。
凡属经行前后诸证，大多与心肝气火偏旺有关。
三、几个有关病变
1. 偶数律病变
BBT高温相呈14或16天，2数律失常者，可见高温相10或11天与12、13天相交替；4数律失常者，以10或11天与15天相交替，但以10或11天为主；6数律失常者，以10或11天与17天相交替，且隔1个月或3或5个月见一次稍长者，并伴有一定的临床症状。
2. 虚实性病变
一般经前期多实证性病变，前人提出“经前以理气为先”，就是说明了这一点。实际上，所谓实证性病变，本质上还是不足者居多，即本虚标实，虚实兼夹。
3. 寒热病变
经前期重阳有余，在病变上也以热证为多，但从本质上来讲，以重阳不及者居多，因而常表现为有热有寒，上热下寒，寒热错杂。
必须要说明的一点是，阴虚者所出现的火热病变并不出现寒的反应，因此寒热与虚实还是有区别的。
注：本文选摘自《夏桂成实用中医妇科学》，夏桂成主编，中国中医药出版社出版，2009.10。本公众号仅用之进行学术交流，若有侵权请联系删除，转载请注明出处。