【油脂哥讲故事系列】如何吃掉脂肪肝？

脂肪肝主要分为两大类，酒精性脂肪肝和非酒精性脂肪肝。防治酒精性脂肪肝的首要任务就是戒酒。除此之外，其它减少肝脏脂肪堆积的方法也有辅助作用。

当前更严重的问题是非酒精性脂肪肝开始大规模流行。不过绝大部分患者还只是单纯性脂肪肝。通过改进生活方式可以有效逆转单纯性脂肪肝。但是如果继续发展，单纯性脂肪肝就会转变为脂肪肝炎、肝纤维化、肝硬化甚至肝癌和肝衰竭。导致脂肪肝恶化的可能因素很多，但主要机理为体内炎症反应和氧化损伤过程。尽管脂肪肝炎还有可能完全逆转，但是肝脏纤维化以后的损伤就难以改变了。所以有脂肪肝危险因素包括患有单纯性脂肪肝的人群应该防患于未然，通过饮食营养和运动干预来控制和减少肝脏脂肪堆积。

胰岛素是体内储存和消耗脂肪的决定因素

酒精和果糖除外，造成脂肪在肝脏堆积的首要因素就是血液中胰岛素升高和体内细胞组织产生胰岛素抗性。胰岛素刺激肝脏和脂肪细胞合成储存甘油三酯，同时抑制肝脏和脂肪细胞分解释放甘油三酯为自身和其它细胞组织供能。所以控制和减少脂肪在肝脏和身体其它部位堆积最有效的方法就是降低体内胰岛素的总体水平。

大家都知道进食后血液中胰岛素水平升高。食物中刺激胰岛素分泌的主要成分是碳水化合物，而胰岛素上升程度则主要由饮食中碳水化合物的数量和种类决定。正常情况下，饭后胰岛素升高至少几小时后才会逐渐恢复正常。简单碳水化合物，也就是各种糖类，和易消化碳水化合物如精制米面都会导致进食后血糖迅速升高，刺激胰腺分泌大量胰岛素。相反复杂碳水化合物如含有大量膳食纤维的全谷物和杂粮杂豆因为不易消化吸收，所以食用后血糖和胰岛素升高缓慢平稳。

一般进食后3到6小时，血液中胰岛素才会逐渐降低到所谓的空腹水平。这时，包括肝脏在内的身体组织停止合成储存脂肪。而脂肪细胞则开始大量水解并释放脂肪酸进入血液循环。随着血液中脂肪酸浓度增加，其他细胞组织开始吸收并使用脂肪酸供能。即便这时身体利用脂肪的能力还是取决于空腹时胰岛素水平的高低。所以控制包括肝脏在内的身体组织合成储存脂肪的数量，刺激它们利用脂肪的能力取决于血液中胰岛素的总体水平。这包括：（1）一天内身体处于进食后高胰岛素状态的时间；（2）进食后胰岛素升高的水平；（3）一天内空腹时胰岛素水平较低的时间；（4）空腹时胰岛素水平的高低。所以防止和减少体内脂肪堆积不能只看空腹时胰岛素水平，而且还要特别注意进食后胰岛素升高的水平和持续时间。

下图显示了混合早餐前后人体血液中脂肪酸（注意不是甘油三酯）和胰岛素随时间变化的趋势。饭后胰岛素迅速上升，抑制脂肪细胞水解甘油三酯，向血液分泌脂肪酸。同时胰岛素刺激细胞吸收利用脂肪酸合成脂肪（甘油三酯），造成血液中脂肪酸水平迅速下降。到2-3小时后，随着血液中胰岛素浓度不断降低，脂肪细胞重新开始水解甘油三酯，分泌脂肪酸。这时血液中脂肪酸水平开始逐渐回升，直到6小时后完全恢复到早餐前水平。与此同时血液中胰岛素的浓度也恢复到早餐前水平。体内多数组织由主要依靠氧化葡萄糖转变为氧化脂肪酸供能（福兰等1993年发表数据）。

体内脂肪包括肝脏脂肪的堆积是一个长期过程。少则几年，多则几十年。所以如果饭后胰岛素上升过高过快，高水平胰岛素持续时间过长，日积月累，就可能导致体内脂肪堆积，身体组织对胰岛素敏感性下降，产生胰岛素抗性。现在特别需要注意的是很多人空腹时胰岛素水平接近正常范围上限。这实际上就是一个危险信号。我个人认为目前正常血糖范围的上限制订偏高，应该降低10%。换句话说，如果你的空腹血糖水平在这个上限的10%以内，就应该引起注意，通过改变生活方式来降低空腹血糖。

饮食降脂方法

造成血液中胰岛素升高的主要因素是饮食中碳水化合物。和碳水化合物相比膳食蛋白和脂肪对胰岛素的影响有限。所以控制胰岛素水平首先要从饮食入手，优化膳食碳水化合物摄入的数量和种类。

（1）降低简单碳水化合物摄入

简单碳水化合物主要是各种糖。它们除了提供能量以外，基本没有任何其它营养价值。过多依赖糖供能的一个后果就是改变体内能量分配。它能刺激细胞组织合成储存脂肪，降低机体消耗脂肪提供能量的能力，最终破坏人体能量代谢平衡。所以任何添加糖的饮料和食品都应该尽量避免。某些含糖过高的天然食品包括一些高糖水果特别是某些果汁饮料也应该加以限制。

我们常用的食糖一般指蔗糖，它是一个由葡萄糖和果糖组成的双糖。蔗糖经过正常消化吸收后，其中葡萄糖刺激胰腺分泌胰岛素。胰岛素进而刺激细胞使用单糖合成脂肪，特别是肝脏脂肪。而果糖则直接被肝脏吸收转化为脂肪。高糖饮食造成血液中胰岛素水平大幅度波动，在刺激细胞组织合成储存脂肪的同时还会降低体内基础代谢水平，进而诱发和强化饥饿感和食欲。

由于果糖不刺激胰岛素分泌，所以很多人误以为可以放心食用。但果糖的代谢途径主要是在肝脏内被直接转化为脂肪储存起来，所以它的长期危害性甚至大于葡萄糖。除了蔗糖，膳食果糖的主要来源是各种软饮料中的（高果糖）果葡糖浆。这是一种从玉米淀粉转化而来的廉价甜味剂，大约含55%果糖和45%葡萄糖。所以果葡糖浆刺激脂肪合成的能力更强。而肝脏用果糖合成脂肪的同时降解嘌呤生成尿酸。国外研究表明，血液中尿酸的水平可以直接反映膳食果糖的摄入。各种含糖（包括果葡糖浆）软饮料对健康的危害不仅限于对胰岛素和脂肪代谢的影响。有关糖和软饮料营养健康的研究资料非常容易查找，这里就不再赘述了。总而言之，所有脂肪肝患者都应该停止使用加糖食品和饮料。

（2）用复杂碳水化合物代替简单碳水化合物

前面讲过食用复杂碳水化合物后，血糖上升和简单碳水化合物相比既慢又低。这样就能大大减少体内脂肪储存，加快脂肪消耗。判断一种食物引起血糖上升程度的最好方法是参考它的升糖指数。食用高升糖指数食物后血糖上升既快又高。指数低则相反。《2016年中国居民膳食指南》对不同食物升糖指数的具体数值和应用方法有详细论述（参考链接：http://thefatguy.com/glycemic_index/）。

有两种常见饮食基本符合低升糖的原则。一个是美国政府官方推荐的得舒饮食（DASH），也就是降血压饮食。得舒饮食实际上是一个高碳低脂饮食。不过它更加强调用复杂碳水化合物取代简单碳水化合物，同时摄入大量蔬菜水果，增加膳食纤维。它的膳食脂肪以多不饱和植物油为主。由于不强调区分ω-3和ω-6必需脂肪酸（介绍见链接：http://thefatguy.com/chemical_structure_oils_fats/）的不同生理功能，得舒饮食容易过分依赖ω-6脂肪酸，造成两个必需脂肪酸的摄入比例失调。得舒饮食对降低血压有一定效果。

另外一个类似的低升糖饮食是地中海饮食。虽然它也强调五谷杂粮和新鲜蔬菜水果，不过地中海饮食和得舒饮食相比最主要的特点是膳食脂肪含量明显增加。其中植物油绝大部分为橄榄油，另外再从鱼类中摄入大量ω-3必需脂肪酸。所以地中海饮食中膳食油脂的摄入量和结构更加科学合理。研究表明，地中海饮食的降压效果比得舒饮食要好。同时它还有其它多种保健功能，比如降血脂和降血糖等等。

这里需要指出的是地中海饮食并不是严格的高脂饮食。尽管传统的地中海饮食中碳水化合物可能还会略低于膳食脂肪，但它的膳食脂肪含量一般也不超过膳食总能量的50%。当膳食碳水化合物和膳食脂肪含量接近时，碳水化合物种类对健康的影响更大。如果碳水化合物的升糖指数较高，就会造成膳食脂肪也在体内储存起来不能被充分利用。当然膳食脂肪的种类对此也有影响。大量富含ω-6植物油和高糖碳水化合物在一起时对健康危害最大。这也就是我们前面曾经提到过的饮食杀手。由于膳食脂肪和碳水化合物的种类优势，地中海饮食有效地避免了当两者摄入相近时可能造成的健康危害。

（3）戒除零食和夜宵

吃零食的最大危害是造成胰岛素水平长时间居高不下。正常进餐后至少几小时血液循环中的胰岛素水平才能降下来。这时如果摄入易消化碳水化合物包括含糖饮料就会导致胰岛素水平迅速回升，可能一直持续到下次进餐。现在的零食大都富含精制碳水化合物和糖。有些还有大量ω-6植物油。这些零食主要追求味道和口感，不但没有什么太大的营养价值，反而对人体的能量代谢有害无益。所以在正常情况下都应该慎重食用。

夜宵更是那些担心体内脂肪堆积，特别是肝脏脂肪和内脏脂肪堆积的人需要特别注意的问题。晚餐后几小时，血液中胰岛素水平降低，身体开始消耗脂肪供能。整个夜间到早餐是人体消耗脂肪最多的时候。如果入睡前进食，特别是高碳水化合物食品，胰岛素就会重新升高。由于入睡时人体能量消耗减少，胰岛素上升后就会持续很长时间。这时身体不光不会消耗脂肪，相反还会储存脂肪。所以夜宵对健康总的来讲也是弊大于利。如果万不得已，可以选用高蛋白和高脂肪食品做夜宵。这样就不会造成胰岛素过度升高。

（4）低碳饮食

低碳饮食范围广泛，但一般碳水化合物摄入要限制在总能量的30%以内，同时严格控制简单碳水化合物和易消化碳水化合物的摄入。低碳饮食可以是高蛋白或高脂肪。它的主要目的也是降低血糖和胰岛素，促使身体更多地使用膳食脂肪和体内存储脂肪提供能量。

近年来低碳（限碳）饮食在国外颇为流行。尽管受到主流学界和各国政府的长期打压，但其在防治各种慢性疾病特别是代谢综合症上的显著功效不可否认。过去20多年的科学研究已经证明低碳饮食减肥和改善代谢综合症的效果全面优于高碳低脂饮食。

低碳饮食种类繁多，但都大同小异，使用起来有些需要注意的事项。其中主要有保证膳食纤维和益生元的摄入量、增加饮水、补充电解质钠钾镁等等。

（5）生酮饮食

生酮饮食实际上就是一种低碳高脂饮食。它要求饮食中碳水化合物一天最多不能超过50克，一般人保持在30克左右。同时脂肪提供身体所需70-80%以上的能量。由于饮食中缺少碳水化合物，血液胰岛素水平相对较低，肝脏和肌肉细胞中储存的糖元被迅速分解消耗。这时身体转化为主要消耗脂肪提供能量。由于大脑不能直接利用脂肪，所以肝脏首先将大部分脂肪转化为酮，然后再通过血液循环把酮输送到大脑和身体其它部位供能。进入生酮期一段时间后，身体其它部位都逐渐使用脂肪直接供能，而大脑则从酮中获取高达70%以上的能量，其余30%仍由葡萄糖提供。

显而易见，生酮饮食可以迅速调动释放体内脂肪储存，进行能量再分配。它可以快捷有效地降低肝脏脂肪、内脏脂肪和皮下脂肪。所以它对脂肪肝比较严重的患者来说不失为一个较好的选择。

生酮饮食的健康功效远不止降低体内脂肪含量这一点。它可以彻底扭转由于胰岛素抗性带来的多种代谢综合症症状。大量研究还表明它甚至可能逆转二型糖尿病。生酮饮食起初用于治疗顽固性儿童癫痫症。最新研究表明酮还可以直接调控细胞内基因表达，改善细胞能量工厂线粒体的功能，从而对防治多种常见退行性代谢疾病甚至包括某些癌症都有显著效果。

生酮饮食至少对多数人来讲燃脂效果显著。但它在开始实施时需要有一定的专业指导。另外长期严格限制碳水化合物对不少人来讲难以坚持。这时一个可行的办法就是在生酮饮食取得初步效果后适当放宽限碳，同时也可以配合使用一些其他饮食方法长期保持效果。

（6）短期禁食

讨论生酮饮食就不能不涉及到禁食问题。生酮饮食最初就是用来模拟人体在禁食条件下的能量代谢状况，从而取得类似禁食时的健康功效。

短期禁食就是延长两次进食之间的时间。短期禁食不同于一般的节食方法。因为它不是少吃，而是不吃。这里的不吃是指延长饭后停食时间，但一般不超过1周。短期禁食可以因人而异，交替进行。前面讲过，夜间睡眠是人体消耗脂肪的主要时段。正常情况下，一般人从晚餐到早餐至少间隔12个小时，其间人体内胰岛素水平降至最低。所以最简单的禁食方法就是将这个时间再延长6个小时。实际上很多注重养生的人都不吃或少吃晚餐。当然也有许多人由于各种原因不吃早餐。这对降低体内胰岛素总体水平，减少体脂包括肝脏脂肪都有显著效果。

现代科学研究表明，短期禁食对健康益处很多。除了降低胰岛素外，它还会刺激人体生长素的分泌。这不但有助于减脂，还会促进再食后肌肉合成。禁食期间，细胞需要分解一些蛋白质制造葡萄糖。这一过程又被称为细胞的自我吞噬，是一个细胞自身清理过程。细胞首先去除的是一些结构和功能受到破坏的蛋白。自我吞噬对维持细胞自身健康至关重要，也是目前分子生物学研究的一个前沿课题。禁食期间，体内代谢变化还会影响细胞内一些抗病基因和长寿基因的表达和功能。初步研究表明这些变化可能有助于人类防御疾病和延长寿命。

短期禁食实际上是人类正常生理活动的一部分。从上古时代一直到农耕社会出现（大约1万年前），由于食物供给不规律，人体长期处于进食和短期禁食的交替中。体内能量代谢系统就是在这种环境条件下逐步完善起来的。只是到了近代，人类饮食才逐渐规律化，最后养成一日三餐的习惯。而在这一进程中，为了促进身心健康，不同社会、文化、特别是宗教流派都形成和保留有进行短期禁食的习惯和传统。

短期禁食可以是18小时或24小时，也可以随意错过一餐。有人可以一周内1-2天禁食，也有人可以隔天禁食。一般相对健康人群禁食1周以内都很安全。超过1周的禁食必须在严格的医疗监督下进行，但最长也不宜超过1个月。现代医学科学对禁食和饥饿研究很多。目前有完整科学记载的自愿禁食记录为382天。我国古代和现代关于自愿禁食的记载也很多。它们时间长短不一，方法各不相同。有些记载远远超过382天。短期禁食时最常见的问题是饥饿感。控制饥饿感的方法很多，但最有效的方法是将低碳饮食或者生酮饮食和短期禁食结合起来。

一般来讲，血糖和胰岛素波动不大时人的饥饿感相对较弱。这也是为什么低碳饮食和生酮饮食很少导致饮食过量的原因。实际上生酮饮食的医学起源就是模拟禁食和饥饿时体内的代谢状态，从而取得同样改善代谢、优化身心、防治疾病和延长寿命的健康功效。禁食前使用低碳生酮饮食会减轻饥饿感，大大缩短适应期。而禁食后采用低碳生酮饮食帮助恢复则可以降低由于胰岛素迅速上升带来的负作用。

当然短期禁食并不适用于所有人。这包括未成年人，体弱多病者，怀孕期和哺乳期妇女，体重不足者等等。但短期禁食对降低脂肪特别是肝脏和内脏脂肪的效果明显优于其它饮食方法。这也包括限热饮食。限热饮食和短期禁食的不同之处在于限热饮食按正常时间进食，只是摄入食物量减少。这对体内代谢的影响和停止一段时间进食大不相同。科学研究表明，在热量摄入相同的情况下，短期禁食对身体多种生理生化指标的改善显著优于限热饮食。

实际上大部分人因为这样那样的原因都有过短期禁食的经历。最简单的例子就是在检测空腹血脂血糖之前不吃早饭。不过如果把它作为一种促进健康的手段，包括消除脂肪肝，则需要掌握一定的科学知识和方法。健康人适当采用间歇禁食可以优化体内能量代谢，对身体有益无害。需要减脂减肥的朋友可以在医护人员的指导监督下根据具体情况适当延长禁食时间和禁食频率。

减脂功能食品

除了饮食手段，一些功能性食品也被广泛应用于减肥消脂领域，其中有些在临床应用中表现出明显降低肝脏脂肪的功效。

（1）ω-3必需脂肪酸

ω-3必需脂肪酸可能是目前应用最广泛的功能性食品和膳食补充剂。对于脂肪肝来说，ω-3必需脂肪酸，主要是来自鱼油的EPA和DHA，可以直接抑制肝细胞由碳水化合物合成脂肪的通路。同时它们还刺激肝细胞消耗脂肪提供能量。最终结果是ω-3必需脂肪酸降低肝脏脂肪堆积，同时也能降低血液中的甘油三酯水平。EPA和DHA的健康功效多种多样，其中它们抑制体内炎症的作用也和脂肪肝的防治密不可分。

（2）植物抗氧化剂

人体研究表明属于植物黄酮类的花青素可以降低肝脏内脂肪堆积。它们可能抑制肝细胞内的氧化损伤和炎症反应。其它植物抗氧化剂如绿茶多酚也有减脂作用。另外维生素E也是临床中常用的降低肝脏脂肪的膳食补充剂。

（3）益生菌和益生元

人的肠道主要是大肠寄生有大量各种细菌，数量超过人体细胞总数。最新研究表明，人类肠道菌群对人体健康发挥有至关重要的作用。肠道菌群可以影响脂肪肝的形成。当肠道菌群由于不同原因发生变化时，可能造成益生菌和致病菌之间的平衡关系被打破。这时肠道细菌分泌的内毒素就会破坏肠道黏膜，进入到血液循环。它们首先可以进入肝脏破坏细胞代谢，造成脂肪堆积。同时它们也可以诱发肝脏炎症反应和胰岛素抗性。这些因素对脂肪肝的发生和发展都有重大影响。人体临床研究表明，补充益生菌和益生元对预防和治疗脂肪肝都有一定效果。这也是为什么我们在宣传限碳饮食的同时必须反复强调膳食纤维和益生元重要性的原因所在。肠道菌群研究是一个方兴未艾的领域，其中它对代谢综合症的影响更是一个主要研究方向。

优化体内物质能量代谢是健康长寿的基础

最后说一句，到目前为止还没有真正治疗脂肪肝的特效药物。但是不少药物可以用于控制脂肪肝患者身上的代谢综合症症状，包括用药物治疗脂肪肝后期出现的并发症。临床中使用最多的是针对胰岛素抗性的药品，其中就有大家最熟悉的降糖药二甲双胍。二甲双胍近年来被盛赞为一种“神奇”药物。它不仅对二型糖尿病效果显著，而且可以降低血脂和心血管病危险因素。最新研究更是集中在它抗肿瘤和抗衰老的潜在作用上。

其实二甲双胍的基本作用原理很简单，还是提高体内细胞组织对胰岛素的敏感性，降低血糖，降低胰岛素水平，改善体内物质能量代谢。胰岛素是掌控体内代谢的核心激素。高胰岛素水平不仅可以诱发代谢综合症及其相关的多种慢性退行性疾病，同时它对人体内细胞分化、繁殖、变异、衰老和死亡都有深刻的影响。二甲双胍可以提高细胞对胰岛素的敏感性，降低血糖和胰岛素水平，从而达到治病抗衰和延长寿命的效果。

实际上这些“神奇”的健康功效通过饮食干预一样可以达到。限碳饮食、生酮饮食和短期禁食都对降低血糖和血液胰岛素水平有显著效果。在保持肠道菌群平衡的条件下，这些饮食干预不仅可以有效控制食欲和体内炎症反应，而且还会激发细胞自我清理机制和优化线粒体功能。所以它们不仅对防治脂肪肝有积极作用，同时对于减肥、治疗代谢综合症和其它多种慢性退行性疾病，甚至对于抑制衰老、延长寿命都有普遍意义。

图文来源：《油脂哥讲故事》     油脂哥：留美医学博士