田淑霄(九)子宫内膜息肉
子宫内膜息肉,是由周围组织表面向外突出或偏离的一团组织块。息肉多呈球形或圆柱结构,可以带蒂,或不带蒂。可单发或多发。可以生在任何年龄。有的可以生恶变,如实性息肉中,有的可发生孤立的子宫内膜癌和子宫内膜肉瘤。良性的子宫内膜息肉多发生在29~59岁之间。临床表现:月经过多、经前或经间期出血。大息肉梗死可引起绝经后阴道大出血,或伴腹痛。诊断:用B超检查,或宫腔镜或生理盐水子宫造影术均可确诊。子宫内膜息肉,是腹内有形之物,属中医的癥积范畴,是由瘀血、痰湿互结,停聚于子宫内而成。治当活血化瘀、祛湿化痰、软坚散结。方多用桂枝茯苓丸加味。
附病例例一:
癥积(子宫内膜息肉)
冯某,女,32岁,已婚。2011年3月27日初诊:2月10日普查身体,发现子宫内膜息肉,于2月18日宫腔镜下切除息肉,病理检查提示:子宫内膜腺体呈增生状。3月23日又做B超检查,所见:子宫前位,大小约4.6cm×4.6cm×3.8cm,宫颈长径2.6cm,子宫轮廓清,边缘整,内膜厚0.78cm,子宫壁回声均匀,宫腔底部探及强回声团,0.6cm×0.4cm。左卵巢大小3.1cm×1.9cm,右卵巢大小2.6cm×1.4cm,子宫直径窝未见液性暗区。CDFI未见异常血流信号。诊断意见:宫腔回声团(子宫内膜息肉)。舌胖有齿痕,苔薄白,脉滑。证属癥积。治以活血化瘀、软坚散结,方用桂枝茯苓丸加味:
桂枝10g 茯苓12g 丹皮15g桃仁10g 红花10g 赤芍10g夏枯草15g 生牡蛎30g(先煎) 大贝母10g鳖甲15g(先煎) 玄参10g 昆布20g紫贝齿30g(先煎) 麻黄10g 熟地10g海藻15g 甘草6g 20剂
4月18日二诊:月经过期未来(末次月经3月10日),小腹不适,平时月经周期正常,经血量少,似有似无,3天净。舌胖有齿痕,苔薄白,脉滑数。
当归尾15g 川牛膝15g 赤白芍各10g益母草15g 川芎10g 生地10g桃红各10g 地鳖虫10g 卷柏15g香附12g 昆布20g 鳖甲15g(先煎)夏枯草15g 生牡蛎30g(先煎) 海藻15g泽兰15g 甘草6g 14剂
5月2日三诊:4月30日月经来潮,血量正常,色红,有血块,今日已净。经期第一天腹痛,血净后腰痛。舌正常,苔薄白,脉滑。4月27日又做B超检查,显示:子宫前位,大小5.0cm×4.4cm×4.2cm;宫颈长2.9cm,子宫轮廓清,边缘整。内膜厚0.84cm,子宫壁回声均匀。右卵巢大小2.8cm×2.0cm,左卵巢大小2.8cm×1.8cm。子宫直肠窝未见液性暗区。CDFI未见异常血流信号。诊断意见:子宫正常。子宫内膜息肉已愈,予以调经治疗。
例二:癥瘕(子宫内膜息肉、子宫腺肌病)
赵某,女,29岁,已婚。2011年6月4日初诊:2009年11月7日,由省第二医院检查出1.9cm×0.7cm大的子宫内膜息肉。2009年12月1日在宫腔镜下见右壁有息肉样组织,取出送病理检查,提示:增殖期宫内膜,部分息肉样生长。2010年5月5日,又做B超检查,子宫后位,大小约5.2cm×5.4cm×4.1cm,子宫内膜厚1.2cm,宫腔内可见1.4cm×1.5cm强回声。提示:子宫内膜息肉复发。2011年5月5日,又B超检查:子宫内膜厚0.12cm,肌壁欠均匀,宫腔内可见1.5cm×0.6cm强回声,提示:子宫内膜息肉、子宫腺肌症。舌正常,苔薄白,脉弦细,尺无力。证为癥积。治以活血化瘀、软坚散结。方用桂枝茯苓丸加减:
桂枝10g 茯苓10g 丹皮15g桃红各10g 夏枯草15g 生牡蛎30g(先煎)紫贝齿30g(先煎) 昆布20g 玄参10g鳖甲15g(先煎) 海藻15g 三棱10g莪术10g
2011年8月27日复诊:上方连服两月,已无明显症状。昨日又去省第二医院检查,B超显示:子宫后位,大小约5.3cm×5.4cm×4.2cm,子宫回声均匀,外形平滑,子宫内膜厚1.1cm。左侧卵巢3.0cm×2.0cm,右侧卵巢2.4cm×1.9cm,诊断:子宫正常。检查结果:子宫内膜息肉及子宫腺肌症均已治愈。
按:例一与例二均患有子宫内膜息肉,其息肉也是腹腔中有形之物,固定不移,故属中医的癥积范畴。《妇科玉尺》说:“要之妇人积聚之病,虽属多端,而究其实,皆血之所为。”《景岳全书·妇人规·癥》云:“瘀血留滞作癥,惟妇人有之。”赵献可说:“痰阻滞胞络易与血合,而致痰血互结。”瘀血与痰湿互结,停积于胞中,是该癥(子宫内膜息肉)产生的主要原因,故治用桂枝茯苓丸加味,以活血化瘀、祛湿化痰、软坚散结,消癥积。例一B超显示:直肠窝有液性暗区,是盆腔有积液,方中加茯苓、益母草、泽兰利水祛湿,除盆腔积液。复诊时,发现月经过期未至,故重用活血之品,以活血通经,经治月经来潮。
例二除患子宫内膜息肉外,尚兼有子宫腺肌症。子宫腺肌症的特点是子宫肌壁回声不均匀,其病因是瘀血痰湿互结,停聚于子宫肌壁,
所以治法与子宫内膜息肉相同。
方中运用了两个对药:一是麻黄配熟地:麻黄辛温,辛散温通,能温通阳气,散寒凝,调血脉,使气机通畅,故能活血祛瘀血、消痰散结,治癥瘕积聚。《神农本草经》云麻黄“破癥坚积聚”。熟地:甘温,能滋补阴血,为补血上剂。《珍珠囊》及《本草纲目》均说其能“通血脉”。《本草新编》说:“能消痰……且善行气。”二药相伍,功能散寒凝,温通血脉,补血活血,祛痰散结,破癥坚积聚。麻黄得熟地,无伤阳耗血之弊,且制约麻黄发散之力;熟地得麻黄,补血养阴无滋腻之虞。
二是海藻伍甘草:海藻苦咸,能软坚散结,利水消肿。《神农本草经》曰:“主瘿瘤气,颈下核,破散结气,痈肿,癥瘕坚气,腹中上下呜,下十二水肿。”甘草:甘平,功能健脾益气、润肺止咳、缓急止痛、缓和药性,有国老之称。二药合用,能扶助正气,软坚散结,利水消痰,破癥坚,消瘿瘤。甘草配海藻,使海藻散结不伤正气;海藻合甘草,软坚散结、消痰之力倍增。二药合用,是一对反药,属配伍禁忌,《儒门事亲》有十八反歌诀,如:“藻戟芫遂俱战草”,但前人多有用之。
如《外科正宗》卷二中有“海藻玉壶汤”、《证治准绳·疡医》中有“昆布散”、《疡医大全》卷十八中有“内消瘰疬丸”等,方中均是海藻与甘草同用。我临床多用之,未见毒副作用,而效果比单用海藻更好。