小小血常规,你真的做好了吗?

作者:果子哥

做检验,三大常规,是最基本内容。也是各个实验室的基本检查项目。

作为检验同仁,大家可以自信的说,没问题啊,都会做,每天都在做。

更有意思的是,曾经有个三甲医院院长,在大会上大放阙词,检验么,找几个民工,训练一周,都会做啊。

同行无不唏嘘,惊叹,原来我等检验,已落魄到这般境况。

检验是真的这么好做?

笔者工作这些年来,也在不断思考,检验的价值在哪里?我们该如何做好检验。

这里就拿我们常做的血常规,与新入行的同学,还有未来可能要入行的同学,做一些交流,不敢奢望对已经工作多年的朋友有什么指导,因为大家都是老司机,比我更懂检验。

1我以为,做血常规,基本要义是实验要准确

这是基本要求,没有可以商量的余地。

就像当年朱镕基总理告诫审计行业的同志:不做假账。

看似很质朴,很简单的道理,实质也是基本原则。我们做血常规,不能只会一个简单入库,吸样,审核,发放。

你怎么知道你做的是靠谱?可靠?

每天的质控,是我们做试验准确性的保障。不要侥幸昨天质控很好,今天就不需要做了。

可以毫不夸张的说,不做质控,结果任性的释放出去,就是耍流氓。

这话,没错,不做质控,的确是盲人摸象,抓瞎啊,你无从知道你的结果是否受控,无从知道你的结果是否可靠,这也是对患者的极大不负责任。

如果非要将血常规报告比作商品的话,那不做质控的结果,可能就是在生产伪劣产品。

更关键的是可能损害患者利益,增加患者就医成本。

2维护保养仪器

绝大部分医院,血常规样本量是较其它项目多的。

仪器设备的性能,不同厂家,故障率也不同。

做好日常维护,是检验结果准确性的保证。

笔者记得有一次,吸样针因为远远超过了使用寿命。为了节约成本,无奈续命,结果最后几天的结果血红蛋白普遍偏低。

如果人人都埋头做试验,不注意维护仪器状态,很可能错误结果一直就这样继续发下去。

3检验的核心是与临床联系

有人说,我一个做检验的,干嘛还要和临床联系?各守自己的一亩三分地,完成本职工作就好了,我有必要吗?

有必要。

检验专业产出的是数据。血常规,那些看似简单试验,好像有点体力,都能做。

但,数据无情人有情。

机器冰冷,人有义。

我们说,一个小小试管,背后,都是期待康复的患者。

报告后面都是鲜活的生命,提到这个认知层面,我们有什么理由,不诚惶诚恐,如履薄冰,去做好这件事情呢?

笔者做血常规印象最为深刻的几件事,现在还记忆犹新。

有个老年肿瘤患者,他的血红蛋白,突然从前几天的贫血状态,跳到100多克。我观察了一下血常规管子外观,也没有什么特别。

按常规,很多人或许看也不看,再做一遍,如果还是这样,那干脆在报告那里备注,结果已复查,建议重抽再复查,就这样发出去了。

有人对比一下历史结果,或许会想着让病房护士重抽一管复查就是了,或许是护士抽错血了。

重抽,这个说起来虽然简单,但是操作起来有时很痛苦。

有些患者本身静脉血就不好抽,这无疑也会带给患者额外的痛苦。

另外,也会增加病房护士的负担。

我接触这个血常规后,我确定仪器没问题的时候,我是相信仪器结果?还是认为样本出了问题呢?

我在信息系统仔细查看患者最近两天的治疗措施,用药情况。

突然,我发现,他昨天有静脉输注脂肪乳的记录。

我以前在文献报道里,看到过,脂肪乳会影响血常规血红蛋白的测定,假性增高。血红蛋白的测定采用比色法,脂肪乳影响透光性啊。

查到这里,我对照了一下,MCV,MCH,MCHC,也对得上来这个。

跟临床医生沟通了一下,他表示是有过这个营养支持治疗。

我表示,这个会影响血红蛋白的测定,影响临床决策。

有些严重贫血患者,不能因为错误的血红蛋白结果,影响输血啊。

为什么要查询临床治疗措施?为什么要去沟通临床医生?

我们这样做,一个是为了占据主动,等到发出错误,或者有瑕疵的报告,临床找过来的时候,就显得被动。

有时,主动出击,人家临床医生还会觉得,我们比较负责,结果是放心的。

你看,简单一个电话,既避免了重抽血,免去了患者痛苦,又赢得了临床医生的信任。

让人信任,其实,只要简单的一个动作,一个好的习惯。

4关于血涂片复检

我们单位门诊,要求血常规半小时发出报告,这也是ISO15189的规定和要求。

血涂片按规定,要有一定比率的复片率,而且还规定了哪些情况下,一定要复片。我想,规则的初衷是为了最大程度在制度建设上给血常规质量上做好保障。

但是,一些血常规标本,真的是必须推片,镜下观察吗?

笔者经过几年的观察,其实,未必。

这里这样说,不是为了挑战制度规则。规则它依然在那里,但是,人,却是活的,可以活学活用,灵活运用,俗话说具体情况具体分析。

我记得,曾经有个患者,门诊化验血常规时候,她的血小板,只有十几。仔细观察了标本,未发现有凝集,镜下也没有聚集。

那么,我是找到患者,重新抽一管,复做?

我在窗口详细询问了患者本人。

患者强调,她这几十年,一直都是低的,未见皮肤出血点,也没有其它症状,她就是来看呼吸道疾病的。

那家族呢,也没有这个血小板少这个症状。

我就没有再要求她重新抽血复检,也没有再涂片。

这是已经明确的病例了,还有意义重抽复检吗?

还有,门诊也常会见到化疗患者,他们的外周血,有些也常见到少量幼稚细胞,那按照规则,每次都应该复片,镜检。

这个对做门诊血常规的同仁,提出了较高要求,因为要效率,还要保证质量,很有难度。

我在临床实践中,也跟临床医生有过交流,他们也表示,知道化疗药物用过几次,会有幼稚细胞释放到外周血这种情况。他们关心的是患者白细胞数量总体变化,而不是具体分类。

你看,按照规则,个个复检,明显违背了这类患者做血常规的初衷。

一个是徒劳增大了工作量;一个是做出来,对临床有没有具体价值呢?

已经在治疗的这类肿瘤患者,他们的血常规是否都有必要复片,值得思考。

5做出有利于患者的决策

患者在医疗知识方面,与临床或者检验医生存在信息不对称的情况。

很难在短期内扭转这样的局面。

有些决策,需要医方帮助患者做出有利于患者的决策。

我记的很清楚,临床血常规检验过程中,总是隔一段时间,总会发现那么一两例疑似白血病病例。

为什么说疑似?因为毕竟血常规是个筛查手段,需要有后面的确诊试验。

遇见这样的患者,他们通常也不是来看血液病的,也可能仅仅呼吸道感染才来的。遇见这种情况,我们通常细胞分类好了,就要联系临床医生,详细的沟通患者的情况,建议转专科医院,进行血液系统疾病确诊。

这样做,完全是出于为患者利益着想,毕竟有些类型白血病,早发现,早治疗,是可以达到临床治愈的。

我们的专业,细心,是可以做出有利于患者的康复的。

所以,我们也常感慨,小小血常规,还能发现大病情。一方面,为患者感到痛心,无限同情,另一方面,也为自己能早发现病情,为他们赢得时间,感到欣慰。

我想,这就是所谓医者的人文关怀吧,小小试管背后,都是有温度的工作。

总之,在临床实践过程中,有很多知识和技巧需要我们探索学习。临床检验工作,也绝不是个别人所想,随便拉个人来,就能做好了。

坚持一份初心,检验工作需要我们共同努力,才能做好。

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