一例一病-甲状腺副节瘤

病例展示

患者50岁，女性，颈部肿物2月，伴声嘶、咽部异物感。体检可见甲状腺肿大，右侧较左侧显著，其中右叶触及一约5cm肿物。颈部未触及肿大的淋巴结。患者无头颈部放疗病史，甲状腺功能检查结果正常，自诉未服用甲状腺相关药物。家族史方面，有一个亲属在50岁时确诊为甲状腺乳头状癌，家族史其他方面无异常，无多发性内分泌肿瘤相关家族史。

超声检查结果提示为多结节性甲状腺肿，甲状腺右叶有一4.6cm结节，左叶有一1.6cm结节，左侧IV区淋巴结可疑肿大。超声引导下细针穿刺，左侧结节为甲状腺乳头状癌，并有BRAF V600E突变，左侧颈部淋巴结有转移；而右侧结节为意义不确定的非典型表现，Bethesda分类III类。

患者行甲状腺全切并左侧颈部淋巴结改良清扫手术。送检标本大体检查，甲状腺右叶结节直径2.9cm，淡褐色，部分包膜，质软；左叶结节直径1.4cm，淡褐色，纤维性，中央处褐色；峡部结节1.8cm，淡褐色，质韧，部分包膜。下图示右叶结节组织学所见。

图1. 甲状腺右叶结节组织学所见。

如图一所示，甲状腺右叶结节镜下表现境界清楚，与周围甲状腺组织之间分界清晰，结构上为器官样。高倍镜下，瘤细胞胞质颗粒状，嗜双色性，细胞核圆形至卵圆形，染色质呈胡椒盐样。

诊断及鉴别诊断小结

根据原文所述，上述形态学表现需注意鉴别甲状腺髓样癌、透明梁状肿瘤、甲状腺副节瘤，结合其他区域有甲状腺乳头状癌，因此还应注意考虑甲状腺乳头状癌。具体到本例而言，该处甲状腺右叶结节的组织学表现和其他区域的乳头状癌之间差异显著，且有明显的器官样结构，瘤细胞胞质嗜双色性、颗粒状，细胞核圆形至卵圆形，染色质呈胡椒盐样。加做免疫组化，Syn阳性而AE1/AE3、TTF-1、Tg、PAX-8、CEA、CT均为阴性；同时检出了SDHB阳性表达。S100示局灶有支持细胞。综合相关结果，本例诊断为甲状腺副节瘤。

鉴于其独特的形态学和免疫组化特点，甲状腺副节瘤常误诊为髓样癌。不过，髓样癌的间质中常有淀粉样物，且免疫组化表达降钙素，也无副节瘤中支持细胞S100阳性的特征。

甲状腺副节瘤和甲状腺乳头状癌的鉴别，一般相对容易，尤其细胞学特点上，二者差别显著。甲状腺乳头状癌的细胞核增大、排列拥挤，细胞核轮廓不规则，有核沟、核内假包涵体等特点。免疫组化上二者鉴别更是简单：甲状腺乳头状癌表达Tg、TTF-1，不表达神经内分泌标记。免疫组化也有助于甲状腺副节瘤和透明梁状肿瘤的鉴别，因为后者的细胞可围绕纤细血管排列呈梁状结构，但它总是滤泡上皮来源的肿瘤，因此会表达Tg和TTF-1。

甲状腺副节瘤概述

副节瘤属于罕见神经内分泌肿瘤，常见于头颈部、上纵隔、腹膜后。发生于甲状腺的副节瘤并不多见，首例报道于1964年。发生于甲状腺的副节瘤，其起源为甲状腺被膜内的副神经嵴，最终形成发生于甲状腺内的肿瘤。

临床上，甲状腺副节瘤一般无症状、无功能。女性多见，年龄分布宽泛，平均年龄48岁。需要注意的是，据报道，约14%的甲状腺副节瘤患者颈动脉体或迷走神经的副神经节同时有病变。因此，甲状腺副节瘤患者术后应注意及时进行影像学检查。

随着文献中报道的病例增多，目前认为甲状腺副节瘤有一定恶性几率。不过，区分甲状腺副节瘤的良恶性方面，尚无可靠的组织学特征或分子标志。因此，术后定期影像学随诊，注意复发或转移的情况。出现转移，可能是判定肿瘤为恶性的唯一可靠证据。

具体到嗜铬细胞瘤及副神经节瘤来说，约30-40%的病例具有遗传性基因异常，具体涉及的基因有二十余种，如SDHx、MEN1、RET、VHL、NF1、TMEM127、HIF2A、MAX等。发生于头颈部的副节瘤，高达30%为家族性遗传综合征相关，大部分为SDHx基因异常。具体到本例来说，包括86个基因的检测方案中未能检出家族性综合征相关基因异常，血浆儿茶酚胺及尿液甲基肾上腺素检测结果均为阴性。这也符合文献中所报道的结果：甲状腺副节瘤一般为非家族性，无分泌功能。