我愿与你，不期而遇
生活时而平淡，时而波澜，我们不只需接受突如其来的失去，更应珍惜不期而遇的惊喜...
CASE
患者，男性，31岁，因“双下肢麻木伴无力6天”入院，行走时费力，下蹲后起立困难，自觉左下肢无力明显，伴解小便困难，无头痛、头晕、吐词不清、复视、饮水呛咳、吞咽困难、面部麻木等症状。既往史无特殊。
入院查体：神清语晰，眼球各项运动不受限，双侧额纹、眼裂、口角对称，双侧鼻唇沟对称，伸舌居中。双上肢肌力正常，左下肢肌力0级，右下肢肌力1级，双下肢肌张力减低，肋缘以下针刺痛觉减退，腹壁反射消失，肛门反射消失， 双上肢腱反射（++），双下肢腱反射（+++），踝阵挛（+），双下肢病理征（+），脑膜刺激征阴性。
患者出现典型的脊髓病变平面以下运动、感觉和括约肌功能障碍，提示脊髓横贯性损害。肋缘水平（T8）为感觉障碍平面，由于脊髓节段性感觉支配的三根定律，脊髓损害的上界应比查体的感觉障碍平面高出1-2个节段。推测患者病变上界在脊髓T6-T7节段。
根据脊髓与脊柱的对应关系，提示病变上界在胸4-5椎体水平脊髓。
完善胸椎MRI+增强：胸2-6椎体水平脊髓中央管周围见斑状长T1、长T2异常信号影，增强扫描无明显强化。
结合患者影像学检查，脊髓病变诊断明确，且为长节段横贯性脊髓病变（脊髓受累节段多连续3个或3个以上椎体）。
而长节段脊髓病变的病因繁多：
炎性脱髓鞘性、自身免疫性、感染性、副肿瘤性、血管性、肿瘤性的长节段脊髓病变都可以急性/亚急性起病，以炎性脱髓鞘病变较多见。
而炎性脱髓鞘性疾病出现脊髓病变的同时可累及颅内，如脑干。而该患者头颅MRI也发现了“无症状”的颅内病变。
头颅MRI可见中脑右侧片状异常信号，边缘不清，向上达内囊后肢，增强扫描无明显强化。乍一看，有点像神经白塞病，但患者无口或生殖器溃疡史，就不在考虑范围了。而NMOSD病灶的典型部位在脑干背盖部 、四脑室周边 、丘脑 、下丘脑 、三脑室周边等富含AQP4蛋白的部位，即靠近脑脊液循环通路，为环绕脑室系统的室管膜周围病变。
Dutra BG, et al. Radiographics, 2018.
而MOG-IgG阳性患者病灶分布不如NMOSD具有特异性，两侧脑室旁白质区病灶多见，皮层、丘脑、海马病灶在MOGAD具有相对特异性, 病灶亦可见于胼胝体、内囊和脑干、小脑。
Dutra BG, et al. Radiographics, 2018.
该患者的颅内病灶不符合典型的NMOSD。当然MOG和NMOSD有很多方面可以鉴别。
抗髓鞘少突胶质细胞糖蛋白免疫球蛋白G抗体相关疾病诊断和治疗中国专家共识, 2020
不过最终确诊还是要等AQP4抗体和MOG抗体结果。
血清：抗MOG抗体（+），滴度1:32；抗AQP4抗体（-）。
脑脊液：抗MOG抗体（-）；抗AQP4抗体（-）。
因MOG-IgG在外周血产生, 故血清是首选的检测样品, CSF检测仅提供补充信息。因此血清阳性就可确诊。
最终诊断为抗MOG抗体相关脑脊髓炎。
患者经过激素冲击治疗5天，症状明显好转，双下肢肌力恢复至4级。对于初次发作的MOGAD患者是否需要长期免疫调节治疗有待进一步观察，根据患者发病时病情重、MOG-IgG 滴度高，给予硫唑嘌呤治疗。
抗MOG抗体相关疾病
髓鞘少突胶质细胞糖蛋白（myelin oligodendrocyte glycoprotein，MOG）是中枢神经髓鞘构成蛋白之一，MOG抗体相关疾病（MOG-IgG associated disorders，MOGAD）正逐渐成为一种独立疾病谱。
MOGAD目前被认为是免疫介导的中枢神经系统炎性脱髓鞘疾病，其临床表型包括视神经炎、脊髓炎、脑膜脑炎、脑干脑炎及其他特殊类型，如MOGAD炎性脱髓鞘假瘤表现等。最近，中国免疫学会神经免疫分会发布了我国的专家共识。
MOGAD的概念
目前尚无一种特发性炎性脱髓鞘疾病可囊括MOGAD的所有表现 , 仅从临床症状上, MOGAD既可符合非典型MS、AQP4-IgG阴性NMOSD、ADEM的诊断标准, 又可表现为局限性的视神经炎(optic neuritis，ON) 和横贯性脊髓炎(transverse myelitis，TM) 。
动物实验结果亦支持MOG-IgG是一种致病性抗体, 而非髓鞘脱失继发的“旁观者效应” 或免疫反应 , MOGAD与MS、NMOSD等存在不同的发病机制。
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MOGAD临床表现和分型
MOGAD男女发病比例为1∶2~ 1∶1，在儿童中较成人更常见。MOGAD可呈单相或复发病程，复发者可出现频繁发作。MOGAD病灶可广泛累及中枢神经系统，临床表现多样，包括ON、脑膜脑炎、脑干脑炎、脊髓炎等，可为单一症状或以上症状的多种组合。
视神经炎
ON是MOGAD 最常见的临床分型，在成年患者中视神经累及率可高达90%。发病部位可累及双侧视神经，特别是视神经前段, 导致视盘水肿多见( 90%)。
脑膜脑炎
12%的MOGAD患者出现不同程度的脑膜受累表现, 包括头痛、恶心、呕吐和脑膜刺激征等。存在脑膜炎表现的MOGAD常合并颅内压升高, 脑脊液白细胞可超过100× 106/L, 并伴随CSF总蛋白水平上升 。
López-Chiriboga AS, et al. JAMA Neurol, 2018.
脑干脑炎
30%的MOGAD可出现脑干脑炎表现。MOGAD脑干脑炎的症状包括呼吸功能衰竭、顽固性恶心和呕吐、构音障碍、吞咽困难、动眼神经麻痹和复视、眼球震颤、核间性眼肌麻痹、面神经麻痹、三叉神经感觉迟钝、眩晕、听力丧失、平衡障碍等。
López-Chiriboga AS, et al. JAMA Neurol, 2018.
脊髓炎
MOGAD出现脊髓炎者大约占20%~30%。MOGAD脊髓炎可为长节段性脊髓炎，也可见短节段脊髓炎，可出现肢体乏力、感觉障碍和二便障碍等自主功能症状。MOGAD脊髓炎累及腰髓和圆锥常见。短节段病灶相对多见，横断面病灶可见于脊髓中央或周边，斑片状。
短节段：
长节段：
López-Chiriboga AS, et al. JAMA Neurol, 2018.
其他特殊类型
已有MOGAD炎性脱髓鞘假瘤表现的报道。根据假瘤累及部位，患者可出现多种不同的临床表现。
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实验室检查
MOG-IgG检测
MOG-IgG是MOGAD的诊断生物学标志物。目前国际推荐细胞法（cell-based assay）作为MOG-IgG的检测方法，血清是首选的检测样品，脑脊液检测仅提供补充信息。
血清MOG-IgG滴度与疾病活动性相关, 在疾病急性期其滴度高于缓解期；血清MOG-IgG滴度水平变化与临床病程相关。
MOG-IgG持续阳性的MOGAD患者更可能出现复发性病程, 而MOG抗体滴度下降与单相病程相关。免疫调节治疗期间血清MOG-IgG可转化为阴性。因此, 建议MOGAD患者发病后6个月和1年后复查MOG-IgG，以指导治疗。
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MOGAD诊断
近期，国际上两个研究组提出了初步诊断标准，分别把该疾病谱命名为“MOG脑脊髓炎”和“MOG-IgG 相关疾病”。国内专家参考上述诊断标准。
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MOGAD的治疗
目前，MOGAD治疗研究数据有限，因此，MOGAD没有统一治疗方法。治疗分为急性期治疗和缓解期治疗。
急性期治疗
主要药物及疗法包括激素、静脉注射大剂量免疫球蛋白(IVIg) 和血浆置换（PE）。
激素原则是：大剂量冲击, 缓慢阶梯减量, 小剂量维持。治疗时间少于3个月的患者复发概率是治疗时间更长患者的两倍, 因此建议小剂量激素维持治疗应超过6个月。
IVIg：对大剂量激素冲击治疗疗效差的MOGAD患者, 可试用 IVIg 治疗。
PE：PE可能是激素和IVIg治疗失败后的一个选择。
缓解期治疗
对于已出现复发的MOGAD患者应进行缓解期预防复发的治疗，对于初次发作的MOGAD患者是否需要长期免疫调节治疗有待进一步观察，需要根据患者受累部位、病情轻重、MOG-IgG滴度和阳性持续时间等综合评估。
不同免疫药物, 包括小剂量激素、硫唑嘌呤、吗替麦考酚酯、利妥昔单抗和氨甲蝶呤等, 可能会降低MOGAD患者的复发风险。
参考文献：
[1] Dutra BG, et al. Neuromyelitis Optica Spectrum Disorders: Spectrum of MR Imaging Findings and Their Differential Diagnosis[J]. Radiographics, 2018.
[2] 中国免疫学会神经免疫分会. 抗髓鞘少突胶质细胞糖蛋白免疫球蛋白G抗体相关疾病诊断和治疗中国专家共识[J]. 中国神经免疫学和神经病学杂志, 2020.
[3] López-Chiriboga AS, et al. Association of MOG-IgG Serostatus With Relapse After Acute Disseminated Encephalomyelitis and Proposed Diagnostic Criteria for MOG-IgG-Associated Disorders[J]. JAMA Neurol, 2018.