四逆汤临床新用举隅
尚福林
山西新绛县中医院
四逆汤由附子、干姜、炙甘草3味药组成，是《伤寒论》治疗少阴病寒化证肾阳虚衰，阴寒内盛的主方。笔者临证加减用于多种病证，现举隅介绍如下 。
1 梅核气
吴某 ，女 ，42岁 ，2007年10月5 日初诊 。咽喉如梗但饮食无妨近2月。伴有双上肢蚁走样不适，胸闷气短，头重失眠，烦躁易怒，痛经，有黑色血块 ，阵发性面部烘热，汗出，口苦黏腻，午后腹胀加重，大便中夹杂食物残渣，小便清长，形体肥胖，舌淡胖有齿印、苔滑腻，脉沉细弦。曾服用逍遥丸效差。辨证属阳虚寒盛，热郁瘀滞，虚实夹杂证。方从四逆汤出入，药用：制附子45 g (与生姜30 g先煎1 h )干姜、生白术各30g，龙胆草3g，柴胡、黄柏各6g，姜半夏、苏梗、厚朴、五灵脂、泽泻各10g，茯苓、炒蒲黄各15g，炙甘草20g。5剂，每日1剂 ，水煎服。
二诊：诸症明显好转，激动时偶有肢体抽搐。从上方加减：制附子30g(与生姜20g 先煎1h )，蜈蚣2条，柴胡3g，黄柏6g，姜半夏、苏梗、厚朴、五灵脂各10 g，茯苓、炒蒲黄、远志各15g，干姜、生白术、炙甘草各18g，龙骨45g，5剂。每日1剂，水煎服。
三诊 ：诸症基本消失，大便润，小便利，本次月经腹痛及瘀块消失。以小剂量理中丸、脾肾两助丸巩固治疗2个月，随访1年无反复。
按 ：中年女性，证候复杂，貌似痰浊肝郁湿热实证，但服用逍遥丸效差，知药证相悖。初诊着眼于午后腹胀、大便有食物残渣、小便清长、舌淡苔滑、脉沉等一派寒象，分析为阳虚寒盛；阳虚失化，寒饮上逆，故见咽喉上肢的异常感觉；胸闷、烦躁、口苦、面部烘热汗出、脉弦乃少阳郁热；冲任寒瘀见腹痛经黑。证属虚实错杂，上热下寒。故用四逆汤温阳散寒化饮，柴胡、龙胆草散少阳郁热，失笑散祛瘀止痛，半夏厚朴汤解郁化痰，黄柏泻相火。二诊时诸症缓解，激动时上肢抽搐，知肝风扰动，加远志、龙骨、蜈蚣潜阳熄风化痰。三诊以理中丸、脾肾两助丸善后固本。
2 慢性腹泻
丁某，男，31 岁，2008年2月1日初诊。近2年无规律下腹部拘急胀满疼痛，腹泻水样便，泻后腹痛缓解。若午后发作则腹痛剧烈，腹泻次数及大便量明显增多，平时盗汗，纳呆，多矢气，脚汗味臭，饭后脘腹痞满，形体消瘦，嗜酒。检查 ：腹部欠温暖无压痛，手足凉，化验大便常规无脓血，舌黯红、苔薄腻，脉弦细滑。证属少阴病伴下焦湿热。方从四逆汤合枳术汤、四妙丸加减，药用：制附子45 g(与生姜30 g先煎1 h) ，干姜、生白术各30g，苍术、枳实、炙甘草各6g，黄柏9 g，怀牛膝、白扁豆各10g，炒白芍12 g ，炒薏苡仁18 g，5剂，每日1剂水煎服。
二诊：痛泻、痞满、矢气减轻，盗汗、脚臭好转；舌淡红、苔腻，脉细滑。药用：制附子15 g，甘松9 g，怀牛膝、黄柏、白豆蔻各10 g，干姜、炒白芍各 12 g ，生白术、炒薏苡仁各18 g，苍术、枳实、人参、炙甘草各6g，5剂，每日1剂，水煎服。
三诊：诸症基本消失，盗汗、脚汗未止，苔腻脉，细滑。药用：人参、黄柏、炙甘草各6 g，干姜、秦艽各9 g，炒白术10g ，茯苓15g。5剂，每日1剂水煎服。后以附子理中丸巩固 1个月，随访1年无复发 。
按：本例因长期过度劳累、饮食不节诱发痛泻，形似肝郁脾虚之痛污要方病证，但午后病重、水样便、脘腹痞满、手足腹部凉逆、脉弦等提示阳虚寒盛，故诊断为少阴病。子夜阳微寒盛，卫阳愈虚 ，腠理失固，营阴外泄则汗出身凉 ；阳虚以正常蒸化输布水谷精微，酒湿化热下注，故脚汗多味臭。故选四逆汤温阳散寒调中治其本，枳术汤健脾化饮，四妙丸清热利湿除臭，白扁豆健脾化湿，芍药甘草汤缓急止痛 。二诊酌减温阳之量，加人参、甘松、白豆蔻益气、醒脾、助运以扶正。三诊以理中汤加味温阳益气，黄柏、秦艽清化余邪；终以附子理中丸收余功。本例提示不可以阴虚统论盗汗一症 。
3 腰腿痛
段某，女，73 岁，2009年11月9日初诊。腰背畏寒沉重，两侧臀部抽搐疼痛半年。其症每于行走及负重时加重，卧则缓减，每天卯时腹痛急迫解水样大便1次，便后痛止。伴心悸气短，咳嗽痰稀，自汗，唇绀，腹胀 ，形体肥胖，急躁易怒 ，舌淡紫胖、苔白腻，脉代细滑数。既往患有高血压病10年，心房纤颤、左心衰竭、五更泻5年。检查血压130／80 mmHg，双侧肺底部闻及湿罗音。cT检查示：第3、4 腰椎间盘中央型突出。曾服腰痛宁胶囊效差。辨证属少阴病，阳虚寒凝，痰瘀滞络。方用四逆汤，药用：制附子75g(与生姜50g先煎1小时)，干姜45g，生白术60g，全蝎6g，乳香、没药、厚朴、吴茱萸各9g，五味子、怀牛膝各10 g，红花12g，细辛15g，炙甘草30g。7剂 ，每日1剂，水煎服 。
二诊 ：腰臀疼痛、五更泻、腹胀好转 。舌淡红、苔白腻，脉结代。方改炙甘草18g，干姜30g，制附子45g( 与生姜30g 先煎1小时)，生白术45g，余药不变。7 剂，每日1剂，水煎服。
三诊 ：腰臀部症状及唇绀不明显，心悸气短缓解，汗止，五更泻消失。舌淡红、苔薄白腻。药用：人参9g，怀牛膝1O g，茯苓20 g，干姜24 g，生白术30 g，细辛、炙甘草各6g。7 剂，每日1剂，水煎服。
四诊 ：痹痛泄泻近无 ，遂以鹿角胶每日用3 g 炖服，连用2个月善后。随访至今无复发 。
按：本例属痰湿型老年体质，病久体弱，元阳虚馁，无以运行气血，布化津液，滋生痰饮瘀血，痹阻络脉，发为痛痹。卯时虚损元阳无力抗衡外寒之克侮，寒饮下注作晨泻；房颤、咳痰、白汗、唇绀、腹胀等症 ，皆由寒饮痰瘀作祟使然；故诊断为少阴病。腰痛宁祛瘀止痛有余，温阳散寒不足则效微。是故，重用四逆汤加全蝎、吴茱萸温化通络止痛，红花、乳香、没药、怀牛膝活血化瘀，干姜、细辛、五味子通阳宣化，厚朴除胀。二诊效不更方，微调续进。三诊诸症大减，予人参理中汤加味培脾土以助。肾阳通络脉。后以鹿角胶温补善后。
患者主诉失眠6年，于2005年始不易入睡，彻夜不眠，翌日烦躁，体乏无力，头重昏沉，双眼不适。现服艾司唑仑等安眠药，效不显。
患者，女，46岁，2010年9月9日初诊。
患者主诉失眠6年，于2005年始不易入睡，彻夜不眠，翌日烦躁，体乏无力，头重昏沉，双眼不适。现服艾司唑仑等安眠药，效不显。刻下寐差，劳累后尤甚，食纳如常，夜间憋尿后心慌，胸闷，醒后难以入睡，小溲量少，大便时2~3日一行，质地偏干偶见黏液，脚底易生茧，腰部怕冷，头面常烘热自汗出，但夜间喜将双足伸于被褥之外。舌体胖大，舌面紫暗，苔白腻，边有齿痕，脉沉细。
病机：心肾阳虚，阴火上浮。
治法：补肾温阳，收敛浮阳，镇静安神。以四逆汤合封髓丹加减治疗。
处方：制附片（先煎2小时）60克，炮姜50克，炙甘草5克，白术15克，砂仁（后下）15克，黄柏15克，木蝴蝶20 克，炒枣仁20克，茯神15克，生龙骨（先煎）30克，生牡蛎（先煎）30克，磁石（先煎）30克，桂枝30克，21剂，每日1剂，水煎服，早中晚3次，每次取汁150毫升左右，温服。
二诊：药后症状有所缓解，先主动撤去安眠药，不觉烦躁，但仍梦多，渐易入睡，因感冒又需安眠药维持，自述腰部怕冷减轻，小便畅通，动辄汗出，恶风，食纳知味，天气不好时胸闷心悸，大便日一行，质黏，成形。舌质暗苔白腻，脉沉弱，双尺不足，左尺浮。9月9日方改制附片（先煎2小时）75克，炮姜60克，去牡蛎，加龙齿（先煎）30克，14剂，以加强重镇安神之功。
三诊：药后失眠较前改善，劳累后数夜寐差，日间思睡，但不能入睡，夜间入睡困难，次日头晕头痛，食纳尚可，仍有虚汗出。大便难解2~3日一行，质地偏干，小便不欠。舌质瘀暗，苔白，舌体胖大，边有齿痕，脉浮缓，右寸浮紧，左尺浮。9月9日方去磁石，加龙齿（先煎）30克，生姜20克，改制附片（先煎2小时）90克，炮姜60克，7剂。
四诊：药后症减，患者已停用安眠药，大便调，小便亦畅，夜尿3次，腰冷手凉，口干不显，喜热饮。舌质暗淡有齿痕，苔白腻，脉右寸虚，左尺浮大而虚。9月9日方改制附片（先煎2小时）120克，炮姜90克，去磁石，加龙齿（先煎）30克，生姜20克，7剂。
后来诊诉至今未服用安眠药，饮食睡眠均佳，遂停药。
按：失眠，中医学称为“不寐”“不得卧”“目不瞑”，是以经常不能获得正常睡眠为特征的一类病症。临床报道失眠辨证分型大致为：心脾两虚型、心胆气虚型、阴虚火旺型、心肾不交型、胆郁痰热型、肝火扰心型、胃气不和型、余热扰膈型、水饮内停型、瘀血阻滞型等。笔者临床跟随郭立中教授侍诊过程中发现因阳虚而致失眠亦不少见，经用温潜法治疗得愈，在此仅稍作总结。
此例患者属阳虚不寐，病位于肾。肾为先天之本，内寄命火，乃一身阳气之根，主生主化，相火潜藏不露则有生机，脏腑功能正常，使一身之阳气上下相贯，得其温煦之能，气血安和，神、魂、魄、意各守其藏，神安其宅。《类证治裁·不寐》云：“阳气自动而之静，则寐；阳气自静而之动，则寤。不寐者病在阳而不交阴也。”可见阴阳在不断消长变化过程中相交才能产生睡眠，说明阳气在睡眠中占据的主导作用。故肾阳不足对睡眠有很大影响，导师郭立中认为，肾阳虚，不能与阴争，入夜阳气难入于阴，寐则易醒，似睡非睡。卫气的生成有赖肾阳温化；卫气虽由水谷精微所化生，但肾中元阳如釜底之薪，无火则水谷不熟；卫气出入阴阳必经足少阴肾，肾阳是推动卫气运行的原动力。肾阳亏虚，卫气亦因之虚弱，卫气运行不利，可致失眠。
今患者年过中旬，已近“七七”之岁，下焦阳虚，阴盛逼阳，虚阳上浮，上扰心阳，失其接济，神不得安，而不寐作矣。故治宜温补肾阳，使真阳之气渐复则阴霾自除，阴阳恢复平衡则自能寐。用四逆汤合封髓丹治之，四逆汤温补肾阳；封髓丹纳气固肾，上中下并补；制附子色黑入肾，其非常之热力，能补助肾中之相火，以温人体之肾阳。干姜辛热，守而不走，专于温补中阳，姜附合用其性尤峻。佐以甘草，既能解附子之毒，又可缓附、姜之峻以护阴液，更有持续药力以防虚阳脱散之用。黄柏味苦性寒，苦能坚肾，肾职得坚则阴水不虞其泛溢；寒能清肃，秋令一至，则龙火不至于奋阳，水火交摄，阴有迫阳外出者乎；砂仁温健脾运，引五脏六腑之精归藏于肾。桂枝通阳化气，龙骨、牡蛎潜虚浮之阳。合方温阳化气，调和阴阳，使水火既济，相火不再妄动，真阳归元，阴阳相交故自能寐。
临证应用时，姜附的用量是重点。郭立中认为能少用的绝不多用，该量大的绝不手软。附子虽有大毒，临床使用对其用量亦有争议，为防止其毒性，故嘱患者使用时将制附片先煎2小时以上，此外方中配伍了甘草，既能解附子之毒，又可缓附、姜之峻以护阴液，更有持续药力以防虚阳脱散之用。根据患者病情，阳虚的程度，仔细斟酌姜、附的用量，使其达到最佳之疗效。