【名医话临床】慢性鼻炎中医辨证论治
慢性鼻炎中医辨证论治
1、干祖望诊治经验
(1)肺怯金寒，鼻失温养，则温肺通窍
《灵枢●本神篇》曰：“肺气虚则鼻塞不利”。肺气虚弱则不能宣发卫气，输精于肌表，往往易于受邪，而鼻为肺窍，故出现鼻塞不通，或交替性鼻塞，鼻涕清稀，鼻黏膜及下鼻甲肿胀、色泽淡红。全身症状可怕冷，平素易感冒，舌苔薄白，脉细等肺气虚寒，寒邪凝聚之证。
干老常以党参、黄芪、白术、茯苓、炙甘草温补肺气；防风、桂枝、细辛温肺祛寒；桔梗、路路通、石菖蒲宣通鼻窍。若气虚明显者，加紫河车。
(2)脾虚不健，痰湿泛鼻，则健脾通窍
《素问●至真要大论》曰：“诸湿肿满，皆属于脾”。脾失健运，聚湿成痰，痰湿泛鼻，以致鼻腔黏膜肿胀，鼻甲肿大充盈鼻腔而鼻塞不通，鼻涕白黏量多。全身症状可有头昏头重，体倦乏力，大便软或溏，舌淡苔薄白腻，脉缓等脾虚湿困之证。
干老常以党参、白术、茯苓、山药、白扁豆、炙甘草健脾益气；陈皮、法半夏利气化痰；藿香、石菖蒲芳香通窍；因中虚多寒，用荜茇温中祛寒，且能通利鼻窍；桔梗引药上行，使诸药性能抵达鼻窍。
(3)清阳失举，浊积鼻窍，则升清通窍
鼻居面中，为阳中之阳，是清阳交会之处，故又属“清窍”，清窍则需清阳之气升腾濡养。若脾阳不振，升清失常，则浊邪郁积鼻窍不降，出现鼻塞不通，浊涕较多，嗅觉减退，鼻黏膜充血，鼻甲肿胀，鼻腔见黄白色分泌物潴积。全身症状可有头昏体倦，食欲缺乏，舌苔薄黄而腻，脉濡等浊邪上蒙之证。
干老常以升麻、葛根升举清阳之气；太子参、白术、茯苓健脾助运；藿香、佩兰、辛夷、苍耳子、石菖蒲芳香化浊；鸭跖草清化湿浊；桔梗引药上行，且能宣遁清窍。
(4)瘀血阻滞，鼻窍不利，则活血化瘀
《素问●五脏别论》曰：“心肺有病，而鼻为之不利”。心主血脉，若心气虚，气不帅血，瘀血阻滞鼻窍而鼻塞不通。但邪滞鼻窍所致气血瘀滞，也可鼻塞不通，鼻甲肥大，但运动后鼻通气改善。虚证者鼻黏膜淡红，实证者鼻黏膜充血。
干老常以桃仁、红花、当归尾、益母草、乳香活血化瘀；辛夷、白芷、石菖蒲、路路通、桔梗祛邪通塞；乌药、陈皮顺气破滞。若气虚者，加党参、黄芪。
(5)肺气壅滞，气壅逆鼻，则宣泄肺气
《灵枢●脉度篇》曰：“肺气通于鼻，肺和则鼻能知香臭矣”。可见，肺气宣畅，则呼吸平和，鼻窍通利，能知香臭。反之，肺气失于宣泄，则壅滞上逆鼻窍，出现鼻塞气热，张口呼吸，黄脓涕多，涕擤出后则鼻塞改善，鼻甲肥大，黏膜充血，鼻腔有脓液潴积。全身症状可有咳嗽，胸闷，口干喜饮，大便干等肺失宣降之证。
干老常以桑叶、桑白皮、黄芩、马兜铃宣泄壅塞之肺气；山栀、天竺黄、鱼腥草、桔梗、芦根清肺排脓涕；辛夷、路路通以通鼻窍。
(6)气滞挟风，清窍闭塞，则顺气破滞
风邪郁鼻，气机失畅，气滞则脉络不通，出现鼻塞不通，两耳憋气，头昏头胀，鼻甲肿大，黏膜充血，鼓膜内陷。全身症状可有胸闷不畅，舌苔薄，脉弦等气失畅通之证。
干老常以广木香、乌药、青皮、枳壳顺气破滞；蝉蜕、羌活、僵蚕祛风通络；防己、石菖蒲、路路通通窍利鼻。
2、蔡福养诊治经验
(1)清肺热导郁滞，意在疏肺蕴热
蔡老认为，本病因于肺经郁热者当今之医家多有不识，故以虚、以寒、以瘀论治者尤多。因鼻为肺之外窍，肺气通于鼻，若邪毒袭鼻犯肺，或过嗜烟酒，则每致肺经蕴热不去，气热随肺气蒸蒸然熏鼻，则可致鼻塞久窒之疾作矣。其症鼻腔黏膜色红或暗红增厚，鼻甲肥大，鼻塞时通，迁延不愈，流涕色黄，嗅觉减退，咳嗽痰黄．舌尖红，苔薄黄等。治宜清泄肺热，宣郁导滞。蔡老每以黄芩清肺饮加减：黄芩、天花粉、连翘、葛根、防风、生地、赤芍、当归、川芎、红花、薄荷。若肺热，邪毒壅滞，鼻塞甚者，加辛夷、通草、鹅不食草以清热通窍；若肺热盛，鼻气热，黄涕多，或便秘者，重用黄芩、天花粉，加桑白皮、枇杷叶、薏苡仁、大黄以清肺泄热。蔡老认为，肺经蕴热如釜底之薪，薪火（蕴热）不去，则热势不断上蒸熏鼻，则现鼻塞，黏膜肿厚终无得愈矣。详审鼻膜色红，涕黄者，当首清肺热无妨矣。
(2)清湿热调脾胃，蠲除湿热痹阻
脾胃脉络相连，阳明胃经起于鼻旁，行至鼻根。若脾胃蕴湿积热，湿热循经脉上注，留滞鼻窍，痹阻脉络，稽结不去，则每致鼻腔黏膜潮红肿厚，鼻甲肥大，鼻塞不通或时轻时重，或此通彼塞，缠绵不愈，鼻涕色黄黏稠，或牵拉成丝，量较多，嗅觉减退或失灵，头重而闷，脘痞纳呆，大便黏滞不爽，苔黄而腻等。蔡老认为，阳明湿热循脉留滞鼻窍，痹阻脉络，则亦致鼻塞久窒不通，其症如风湿热痹也，缠绵不已。化其湿，清其热，通其痹而鼻自利矣。治宜清化湿热，调理脾胃，蠲痹通窍。方用蠲痹通窍汤加减：黄芩、黄连、薏苡仁、通草、藿香、丝瓜藤、苍耳子、赤茯苓、白芷、石菖蒲、辛夷、甘草。本方清湿热而理脾胃，通经脉而蠲痹阻，气味芳香而醒脾利窍，用之能使湿化热清，经疏痹通，窍利嗅复而鼻窒自愈矣。蔡老以石菖蒲、白芷相伍，既能醒神化湿，又能通窍复嗅，于嗅觉减退或失灵者尤宜。丝瓜藤伍辛夷通窍作用尤胜，对窒塞甚者尤佳。
(3)活气血散瘀结，疏通脉络阻滞
蔡老认为，鼻为血脉多聚之处，乃多气多血之窍。若邪毒袭滞，最易壅遏脉络，瘀阻气血而发为鼻窒之患。其症鼻窍黏膜暗红或紫红肿厚，鼻甲肥大稍硬，或肿实质硬，表面凹凸不平，状如桑葚，鼻塞，但活动后减轻，嗅觉减退或失灵，涕痰量多，色白或黄，头痛而闷，语声重浊，胸闷胁痛，舌暗或生瘀点，脉缓或涩等。治宜活直化瘀，通络散结。蔡老每以通窍活血汤合苍耳散加减治之。瘀有寒瘀、热瘀之不同，故蔡老强调治疗时需注意辨别寒热之异而酌情加减。寒瘀者，涕痰色白，遇寒冷则诸症加重，苔白，宜加当归、桂枝、细辛以助温通散寒之力；热瘀者，涕痰色黄，口咽干燥，苔黄，宜加丹参、丹皮、通草以助清热活血之功。凡见瘀证以鼻塞甚，鼻甲肿实者，皆宜加三棱、莪术、地龙、僵蚕、地鳖虫以增化瘀散结通窍之效。
(4)温补脾肺，祛寒散湿
脾主升清，肺主气而通于鼻，鼻属清阳之窍。倘若脾肺虚损，气不上达，鼻失温养，则寒湿邪浊易于结滞鼻窍而致鼻窒之患。其症鼻黏膜淡白或淡红肿厚，鼻甲肥大质软或稍硬，鼻塞不通，或时轻时重，或两鼻交替窒塞，卧则上通下塞（阳气浮上，寒湿沉下），涕痰白黏或清稀，少气懒言，倦怠厌动，纳差便溏，易感冒，舌淡苔白，脉缓弱等。本证医家以虚证论治，蔡老认为此乃虚实错杂证，其虚为本，实为标，虚于脏腑亏损，实于寒湿滞鼻。故治宜攻补兼施，标本兼顾，每用补中益气汤合辛夷散加减。临诊时可根据正邪偏盛偏衰情况而灵活调配。正虚则用补中益气汤，邪实偏甚施用辛夷散。若鼻甲肥大质稍硬者，加地龙、僵蚕以通络散结；嗅觉失灵者，加石菖蒲、葱白以醒神复嗅。
3、王晓平诊治经验
(1)解毒通窍
此法适用于慢性鼻炎初期，虽经各种治疗鼻腔通气欠畅或阻塞者。此乃邪滞肺经，阻碍气机，宣肃失司。临床表现为鼻塞，语音重浊，流涕或黄或白，量不多，头昏且胀，咽干咳嗽，痰不易略出，甚则胸闷，动则加重。检查双侧下鼻甲肿大，黏膜充血，用麻黄素滴鼻后，鼻甲收缩良好。舌淡红，苔薄白或薄黄，脉弦。治宜清热解毒，肃肺通窍。方选银翘散合苍耳子散加减：桑白皮、金银花、连翘、知母、薄荷、荆芥、苍耳子、辛夷、白芷、板蓝根、大青叶等。
(2)化痰通窍
此法适用于慢性单纯性鼻炎鼻涕量多者。由于肺气通调失司，津液不能输布，水道满溢，聚于鼻窍。临床表现为鼻塞时轻时重，浊涕频流，精神萎靡，体倦乏力，头重如裹，夜寐多梦，纳谷不香。检查示鼻黏膜肿胀，双侧下鼻甲肿大，鼻道有大量分泌物。舌淡红，苔白腻，脉缓。治宜宣肺化痰，升降气机。方选清气化痰汤合苍耳子散：瓜蒌皮、茯苓、法半夏、陈皮、枳壳、杏仁、苍耳子、辛夷、大贝母。若流脓涕可加山栀、黄芩；若流清涕可加苏叶、荆芥。
(3)补气通窍
此法适用于慢性鼻炎体虚气弱者，多因卫表不固，易感时邪。此外，卫气虚弱还可以引起其他脏腑功能失调，但又有肺虚、脾虚、肾虚之别。其临床表现各有不同，面色㿠白，鼻塞呈交替性，流涕时清时浊，喷嚏偶作，身倦乏力，或面色萎黄，浊涕量多，频频擤涕，食少腹胀，便溏，或形寒怕冷，头昏耳鸣，腰膝酸软，善嚏善欠，鼻塞时轻时重，得温则减，涕少。检查示鼻黏膜色淡，下鼻甲不肿大或瘦小。舌偏淡，苔薄，脉细。治宜补益脾肾，固表通窍。方选玉屏风散、参苓白术丸或金匮肾气丸加减：黄芪、党参、白术、山药、茯苓、炒薏苡仁、白扁豆、补骨脂、制附片、肉桂、桂枝。
(4)化瘀通窍
此法适用于慢性肥大性鼻炎，因鼻塞日久需靠麻黄素滴鼻度日者。缘由邪滞肺经或气虚体弱，导致气血流通不畅，瘀滞于鼻甲黏膜致鼻甲肿大，阻塞鼻腔。临床表现为长期鼻塞，张口呼吸，晚间需滴麻黄素方能入睡，记忆力减退，咽干且痛，口臭心烦。舌紫暗，苔白腻，脉涩。检查示下鼻甲肿大呈桑葚样，阻塞鼻道，用麻黄素滴鼻后鼻甲不能收缩。治宜活血化瘀，通利鼻窍。方选通窍活血汤：赤芍、川芎、桃仁、红花、丹参、辛夷、香附、当归、鸡血藤、葱白。
慢性鼻炎病初期多实证，病久易见虚证，通常以虚实夹杂为多见，故在治疗时采用扶正祛邪的方法。苍耳子、辛夷是通利鼻窍的良药，但在治疗中一味通窍，无济于事，必须采用辨证通窍法，根据疾病不同症状，予以解毒、化痰、益气、化瘀的方法，才能取得理想的效果。“巅顶之上风药可到”，治疗时祛风药不可缺少，祛风药也有通利鼻窍的作用，可选用白芷、薄荷、防风、荆芥等。对于鼻炎长期不愈，鼻腔阻塞的患者，根据久病人络的理论，治疗时可加1~2味活血通络药，如川芎、丹参、红花等。
4、张沽诊治经验
(1)内服中药
肺脾气虚型宜补益肺脾，通散鼻窍。肺气虚为主者，宜补益肺气，祛风散寒，选用温肺止流丹加黄芪、白术、五味子；脾气虚为主者，宜健脾渗湿，祛风通窍，选用参苓白术散加苍耳子、石菖蒲、藿香。气滞血瘀型宜调和气血，行滞化瘀，选用当归芍药汤。每日1剂，水煎取汁，分次温服。
(2)熏吸中药
荆芥、藿香、川芎各20g，苍耳子30g，辛夷花、黄芩各15g。先用750ml清水浸15分钟，后用武火煎煮，待药液沸腾后打开器皿盖熏吸，嘱患者小心不要烫伤。每次10分钟，每天2次。连续治疗1个月。
(3)经验体会
肺开窍于鼻，肺气不足则易受邪毒侵袭，以致邪滞鼻窍，以及脾虚运化失健，湿浊之邪滞留于鼻和鼻腔脉络之间，若治之失当或病程迁鼻日久则致鼻甲肿胀、流涕而病发。鼻窒之病常因肺脾之气失健所致，中药辨证施治调理肺脾二脏功能，从而使肺气宣通，脾气健运，鼻塞流涕自去矣。现代实验研究发现，鼻黏膜下血管非常丰富，动脉、静脉、淋巴和毛细血管交织成网状，且黏膜极薄，药物可迅速经鼻黏膜吸收后进入大循环，所以鼻腔给药直达病所起效快，而且能提高药物利用度。所用熏药均为辛香走窜之品，其有效成分大多为挥发油，而鼻黏膜为脂质膜，脂溶性强的物质易于通过。熏吸所用之荆芥、藿香均为性味辛温，芳香轻扬之品，经入肺脾，散风化湿；辛夷花芳香走窜，善通鼻窍，为治疗鼻渊之要药；苍耳子甘温，入肺经，通利鼻窍，《本草正义》谓之“温和疏达，宣通脉络，遍及孔窍，为头风病之要药”；细辛具有散风寒、通鼻窍之功；黄芩具有清热解毒之功效；川芎活血化瘀，促进血液循环，有利病灶修复。诸药合用熏蒸吸入治疗，内外配合，达到较好疗效。