秋寒渐近 咳嗽辨治

　　从二十四节气来说，白露代表着暑热的结束，寒气渐近。白露后昼夜温差较大，夜间会感到一丝丝的凉意，这时因咳嗽就诊的人数会逐渐增多。

　　临床上，除因各型肺炎、肺结核、胸肺部肿瘤、肺水肿等严重疾病引起的咳嗽外，大多数急慢性咳嗽可以根据中医理论进行辨证治疗。咳嗽发病症状虽相似，病机却各不同，临证处方自然有别。一般来讲，要明确咳嗽病机，先要分清咳嗽来源，后辨咳嗽寒热。

　　分清来源

　　气道源性咳嗽  胸中气逆不得不咳、喉中痰涌而咳、胸部憋闷而咳；夹痰者多；咳声较长；咳嗽发病前多有感冒史或肺部疾病病史。

　　咽喉源性咳嗽  咽痒则咳、咳多咽痛、咽中异物感而咳、多言则咳；夹痰者少；咳声较短；查体咽后壁可见淋巴滤泡增生；好发人群以教师、话务员等为主。

　　鼻后滴漏源性咳嗽  感觉喉中有痰而咳、因痰而咳、劳累后易咳；夹痰者多；咳声较空；多伴有鼻塞、流涕、喷嚏、鼻痒等症状；既往有过敏性鼻炎、慢性鼻炎等病史。

　　胃食道反流源性咳嗽  与体位有关，卧则咳，起则咳减；餐后易咳，咳易呛；多伴嗳气、泛酸、脘腹不适等症状；痰湿体质者多见。

　　辨明病机

　　对于咳嗽的病机辨证，寒热至关重要。中医门诊临床所见咳嗽，往往热咳多于寒咳。虽从病因上讲，多数病人“感寒”而发，然则邪气相同，发病各异，由于现代化的生活节奏和饮食习惯，大部分咳嗽“从阳而化”；此外，不能排除少部分病人因频用抗生素而致机体阳气被遏，或年老久病之体咳嗽久治不愈者“从阴而化”。

　　热咳  痰少；痰质粘稠多于稀薄；相对难咯；青年人或阳气素盛之体易感；病程相对较短；多伴有咽痛、发热、便秘、易汗出、血白细胞或中性粒细胞数值升高等。

　　寒咳  痰多；痰质稀薄多于粘稠；相对易咯；老年人或阳气素衰之体易感；病程相对较长；多伴有头痛、身痛、怕冷、便稀、无汗出、血白细胞或中性粒细胞数值正常或偏低等。

　　中医治疗

　　分清咳嗽来源，辨明咳嗽寒热，辨证处方则轻松许多。如气道源性咳嗽，偏热兼喘者麻杏石甘汤；偏热不兼喘者止嗽散合小柴胡汤；偏寒兼喘者射干麻黄汤或小青龙汤；偏寒不兼喘者止嗽散合杏苏散或三子养亲汤等。

　　咽喉源性咳嗽偏热者，临床多以清热利咽解毒治法为主，常用清胃散、银翘散、牛蒡解肌汤，以及西青果、木蝴蝶、胖大海、射干、马勃、板蓝根、山豆根等利咽之品；咽喉源性咳嗽偏阴虚者，多以沙参麦冬汤、益胃汤、六味地黄丸等养阴利咽散结之品治之。

　　鼻后滴漏源性咳嗽偏寒者多，或有郁而化热之象，临证常以温肺通窍、益气固表、祛风抗敏治法为主，常用玉屏风散、小青龙汤、麻黄附子细辛汤、芍药甘草汤、抗敏煎等加减治之。

　　胃食道反流源性咳嗽以健脾胃、消食积，降逆气为主，常用香砂六君子丸、保和丸、旋覆代赭汤、小建中汤、苓桂术甘汤、橘皮竹茹汤等。

　　以上辨治过程出自个人辨咳经验，唯限于中医门诊常见咳嗽，仅供参考，实际治疗还需依靠医者一丝不苟的辨证以及精当的用药，方可效如桴鼓。

　　上海中医药大学附属曙光医院

　　传统中医科中医学博士、

　　副主任医师  傅慧婷