髋关节置换之--后外侧入路
简介： Kocher和Langenbech介绍并首先推荐了髋关节后外侧入路，Gibson对该入路的应用起了重新发现并推广的作用。由于不必从髂骨上剥离臀肌，且不影响髂胫束的功能，由于保留了关节囊前部，可防止术后前脱位；保持了臀中肌大部分的完整，允许术后早期功能锻炼，术后康复快，跛行少；缺点显露范围有限，剥离部分臀中肌，较其他入路脱位几率高。
手术技术
患者取伸直侧卧位，体位务必固定牢靠，以大粗隆为中心做一略呈弧形的切口。
皮肤切口近段起自髂后上棘水平（恰好在髂嵴的远端、臀大肌前缘的表面），沿平行大粗隆后缘的方向切开。切口向远端延长至大粗隆中心，然后沿股骨干切开至大粗隆以远10cm。从上方扩大股骨髓腔时需将切口上端充分延长，而从前下方处理和植入假体时需向远端做进一步显露。沿皮肤切口的同一平面切开皮下组织，至阔筋膜及覆盖于臀大肌上部表面的薄层筋膜。将皮下组织从筋膜表面向前、后各解剖1cm宽，以便缝合时易于确认该层面。
在大粗隆中心表面沿皮肤切口切开筋膜，沿臀大肌纤维走行方向将其钝性劈开电凝肌肉所有出血点，向远端充分延长筋膜切口以显露股骨后缘的臀大肌肌腱附着点。
钝性分离筋膜前后缘与附着于该筋膜内面的臀中肌纤维。将湿纱布缝于筋膜的前后缘以隔开皮肤，避免皮下组织干燥并收集术中的骨水泥和骨碎屑。分离粗隆滑囊并将其向后钝性剥离以显露短外旋肌群及臀中肌的后缘。臀中肌的后缘几乎与股骨干成一直线，而其前缘则向前呈扇形展开。在进行后侧解剖时，髋关节保持拉伸直位。屈膝并内旋伸直的髋关节以紧张短外旋肌群。在闭孔内肌和孖肌表面可扪及由此通过的坐骨神经。除非髋关节解剖紊乱，否则没有必要显露坐骨神经。
扪及梨状肌和闭孔内肌的腱性附着点，并在肌腱处缝标志线以便缝合切口时辨别层次。然后在其股骨附着处切断短外旋肌群，包括股方肌上半部分。电凝沿梨状肌腱走形的血管及股方肌内的旋股内侧动脉终末支。向后翻转短外旋肌群，保护坐骨神经。
钝性剥离臀小肌和上关节囊之间隙，向上、下分别插入Hohmann髋臼拉钩，充分显露关节囊上部、后部及下部。沿关节囊的股骨附着部将其彻底切开，切除显露的关节囊，切除髋臼盂唇。如果需要，可在髋臼上方的髂骨上打一于氏针，并在大粗隆上做一标记，测量两点之间的距离，确定植入试膜后的下肢长度。
屈曲、内收并轻轻内旋髋关节使之后脱位。脱位时圆韧带常从股骨头上撕裂下来，然而对于年轻患者，再将股骨头脱位之前可能需要先将其切断。若关节不易脱位，勿用暴力内旋股骨，这样可能导致股骨干螺旋形骨折。将关节囊上、下部分尽可能向前做充分松解，切除髋臼后缘所有阻碍股骨头脱位的骨赘。如果在没有过度用力的情况下仍不能将髋关节脱位，则需先在合适的水平用摆锯将股骨颈切断，然后用取头器将股骨头取出。用髋臼拉钩（骨撬）将股骨近端移到切口外，切除粗隆间线处残留的软组织并显露小粗隆的上缘。
用电刀在股骨颈预定截骨位置标记截骨线，或用骨刀凿一浅槽（经验丰富的术者可忽略此步骤）。有些厂家髋关节器械中有截骨板，更好的确定截骨线，没有截骨板的情况下可采用由术前模板测量确定型号的股骨髓腔锉到（试膜）和脖子、股骨小头试膜作为参考。股骨头试膜的中心与患者的股骨头中心一致，股骨颈截骨水平应与术前模板测量时确定的小粗隆顶点至股骨颈截骨平面距离相等。摆锯进行股骨颈截骨。如果截骨水平低于股骨颈外侧与大粗隆的交界处，则做一纵向外侧截骨（临床很多术者喜欢一道截骨）。在2道截骨的交界处可避免造成大转子切迹，否则容易发生粗隆骨折。分离连于股骨头上的任何软组织，取出股骨头。
髋臼显露和处理
弯钳深入腰大肌腱鞘内游离前关节囊，牵开股骨以拉紧关节囊，在弯钳两齿之间切开关节囊。
在髋臼前缘与腰大肌腱之间插入一弯型髋臼拉钩（骨撬）。放置不当可造成股神经及临近血管损伤。另在髋臼横韧带下放置一把髋臼拉钩以显露髋臼下方。在髋臼后柱打入于氏针隔开软组织，以免压迫或过度牵拉软组织，注意入钉的位置勿伤到坐骨神经或影响髋臼的处理。向前、内侧牵开股骨并轻轻旋转，确定将其置于需要的位置髋臼最佳显露。如果关节囊完全切开后股骨仍不能向前完全牵开，就需要将臀大肌的腱性附着点切断，将股骨上的腱端保留1cm以利于术毕将肌肉缝回。完全切除髋关节盂唇及任何残留的关节囊。将软组织牵向髋臼方向并紧贴髋臼缘将其切除。切除时保证刀片位于髋臼的范围内，以免损伤髋臼的前、后重要结构。沿髋臼的周边显露其骨性边缘，以利于正确判断和安装髋臼假体。骨刀凿除突出于真性髋臼边缘以外的骨赘。
下一步处理骨性髋臼，无论是生物型的还是非生物型的固定，除去关节软骨和锉磨髋臼这一步都是相似的。切除股骨头圆韧带并刮除枕区任何残留软组织。操作过程中肯会碰到闭孔动脉分支的活动性出血，术中注意。在髋臼切迹以内触摸髋臼底，如果增生性骨赘完全覆盖了髋臼切迹，妨碍判断髋臼内壁的位置，可用骨刀或咬骨钳除去骨赘，正确的判断髋臼内壁；否则髋臼假体可能安装到过度片外的位置。
髋臼锉磨，从最小号（有些厂家准备36mm）花篮锉开始锉磨圆韧带窝，向内侧锉磨注意不要磨穿内壁。反复检查锉磨的深度确保内壁不被破坏，在不磨透内壁的前提下尽可能深的多锉磨几毫米，增加髋臼假体外侧的覆盖程度，当然Zimmer TM臼杯除外。操作时将股骨向前充分牵开，使髋臼锉不受阻挡的从前下方放入髋臼内，若未能向前充分牵开，髋臼锉连接杆可能被向后挤压造成髋臼后柱过度锉磨。握稳髋臼锉，向将要植入假体的同一个方向施力，每次锉磨的方向、角度尽可能保持不变，锉到目标尺寸时每一次都呈同心圆。千万不要锉磨出一个莲花状的髋臼。不同厂家一般以1-2mm间隔逐渐增大髋臼锉的型号。锉磨除去所有髋臼软骨后停止，此时髋臼锉已锉磨至髋臼边缘骨质内，髋臼已成半圆球形。显露有新鲜出血的软骨下骨并尽可能保留软骨下骨。清除臼底的任何软组织，并切除悬于髋臼周缘的软组织。寻找髋臼内软骨下骨下的囊性变并刮除，没有可以省略。一般厂家的全髋系统都有髋臼杯试膜，可在确定最终植入假体钱放入髋臼，髋臼杯试膜相间放入准备好的髋臼内检查扩充的精确性，以确定其匹配程度、与周缘骨接触的情况及假体的覆盖程度，可以使术者在最终植入假体之前对其安装位置有个印象。
偶尔髋臼横韧带增生，需将其切除以使髋臼能容许较大的髋臼锉。将该韧带从骨性止点处向前、后仔细切除。保持刀勿切入过深，因为闭孔动脉分支从其下面通过，该区域止血困难。
非骨水泥髋臼假体植入
植入髋臼假体之前确保患者仍处于正确的侧卧位，且手术台完全水平。如果用力向前牵开股骨已使骨盆向前旋转，则易将髋臼假体安装于后倾位，这样容易造成术后脱位（小编亲身遇见过，切记切记）。厂家提供的工具正确参数是以患者正确体位为基础的。
将目标髋臼假体安装在髋臼杯植入器上，调整植入器上面定位器方向、角度，通常需将定位器上面定位杆调整至与地面垂直来确定植入器的外展角（外倾角），臼杯的最佳外展角一般书面的数值为45度。植入器上面的横杆与患者上肢轴线平行，此时植入器的前倾角是15度，一些教材上显示最佳前倾角为10-20度。假体打入髋臼时应保持植入器的方向不变。当假体坐实在软骨下骨时，敲击的声音会发生改变，只能自己感觉，我无法描述的更形象。检查假体的位置，通过假体上面的孔隙探查软骨下骨，确保假体与骨质紧密接触。如果两者之间仍有间隙，则需进一步打紧假体。
如果用螺钉辅助固定，最好放在髋臼后上象限。用软钻和导向器从臼杯钉孔中心钻孔，测深，万向改锥将螺钉拧入。如果不用钻头导向器，钻孔偏心或者过锐的成角，拧入螺钉时其螺纹可咬合金属臼中钉孔的边缘，继续拧入有可能将臼杯顶离骨床。此外如果螺钉偏心拧入，钉尾可能高于臼底表面，影响内衬的植入，增加内衬的背侧磨损。
如果必须从前区打螺钉固定髋臼，那么钻孔及拧入螺钉时需要极为小心。用最短的钻头，钻孔时轻轻试压以免穿过对侧骨皮质突然陷落。反复停钻轻推钻头，确保在骨质内。避免将测深插入过深，该象限常用20mm或更短的螺钉，除非螺钉可打入耻骨上支。冲洗臼杯内侧植入内衬，注意内衬与外杯之间嵌入软组织，否则可妨碍内衬完全坐于外杯内，影响锁定机制，
测试臼杯稳定性后清理髋臼边缘骨赘，尤其是下缘，残留的骨赘在髋关节屈曲和内旋时可与股骨发生碰撞，使活动度减少并容易导致脱位。
股骨侧手术技术
将内衬试膜放入髋臼杯内，接下来处理股骨侧。双尖撬辅助显露股骨近端，股骨颈截骨面贴近后外侧皮质骨盒子刀开髓，尽量偏后偏外。
在对应于梨状窝的位置最小号髓腔钻扩髓，可手动扩髓也可以低速动力扩髓，手动扩髓不易发生意外穿透股骨皮质，依各术者习惯而定。扩髓钻插入点正确才能进入髓腔中心。扩髓钻插入后，将手柄向大粗隆方向外偏，向股骨内侧髁方向钻入扩髓。正确找到髓腔中心有效避免股骨柄假体植入后内翻。逐渐加大髓腔钻直径，至感觉扩到阻力较大磨削到骨皮质为好。此步骤根据厂家假体、工具设计为准，一些锥形设计的股骨柄仅需通一道髓腔即可。
从小号髓腔锉刀开始锉髓腔，逐渐加大，插入髓腔过程中将锉刀手柄推向外侧，以确保去除外侧足够的骨质，有效避免内翻。进入髓腔时通过旋转锉刀手柄控制前倾，前倾过大，这将导致能插入的股骨柄偏小并且旋转不稳定。每一次锉刀锯齿缘与股骨颈截骨面平齐的时候，再更换下一型号锉刀，每次都保持完全相同的角度，若锉刀扩到前进受阻，切勿使用暴力，可更换上一型号锉刀反复锤击后再扩。最后使用的髓腔锉刀应在髓腔内达到轴向稳定且平稳锤击时不能再前进。髓腔锉应与大部分髓内皮质密切接触，选用直柄假体的时候髓腔前缘可能残留松质骨。 检查锉在髓腔内的轴向和旋转稳定情况。充分稳定后，磨平股骨颈截骨面，有些工具里没有设计此步骤。
选择术前模板测量确定的股骨颈长试膜，也可根据大粗隆顶点的高度评判股骨头旋转中心位置，复位后检查髋关节各方向活动情况，注意在极度位置时股骨与骨盆间或假体之间有无发生碰撞的部位。如果髋关节很容易脱位牵引过程中股骨头与髋臼杯之间超过数毫米，应增加颈长调整偏心距，较大偏心距假体可减少骨性碰撞并增强软组织张力，宁可选择下肢轻度延长也不要冒关节不稳定的危险。如果髋关节不能完全伸直，改变短颈长，若术前存在严重的屈曲挛缩，则松解任何紧张的残留关节囊组织。如果髋关节稳定性可以接受，屈曲、内旋髋关节使之脱位，取出试膜，准备安装假体。
再次显露股骨近端，清楚髓腔内碎屑，准备好股骨柄假体，植入假体时用手持假体送入已准备好的髓腔，确保假体维持前倾角度，手推不动时在敲击进入，均匀的力量击打到位。假体接近完全到位时，每击打一次前进的幅度会变小，勿用暴力打击，容易劈裂。当每次敲击假体不再前进时，植入完成。听声音也可以判断，假体到位时击打的声音会发生改变。
植入后检查股骨颈和大粗隆部位，排除植入过程中可能发生骨折、劈裂。打入过程中发生骨折，应立即停止操作，暴露骨折，取出假体。若仅为小粗隆以上的不全骨折，可钢丝固定后再植入假体。如果骨折已延伸到小粗隆以下，则需要更换加长中远段稳定的假体。如果大粗隆发生骨折，你不用怕，捷迈有大粗隆钢板钢缆系统。
选择合适的股骨头假体，清除臼内碎屑，安装内衬和股骨头假体。再次复位髋关节，确保无软组织嵌入关节内，各方向活动髋关节，证实关节稳定性。冲洗逐层缝合。