做好肺癌筛查，可降低20%以上的死亡率！肺癌筛查与治疗总结｜直播总结（下）
11月17日，国际肺癌日的专家直播精华来啦！
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这一篇总结了由北京肺癌诊疗中心、首都医科大学附属北京胸科医院张同梅主任带来的《肺癌早筛早诊及综合治疗》。
肺癌的发病因素尽管非常复杂，但是有一点是明确的，就是吸烟。
（1）烟雾中数千种化合物，其中50余种致癌物，苯并芘、亚硝胺是主要致癌物，其他致癌物有尼古丁及放射性元素等。
（2）大量资料表明，长期大量吸烟与肺癌的发生有非常密切的关系，在肺癌中90%的患者都有吸烟史。
（3）开始吸烟的年龄越小，吸烟的年限越长，吸烟量越大，肺癌的发病率和死亡率越高。
（4）吸烟者比不吸烟者肺癌发病率高25倍。
有人吸烟一辈子也没有患肺癌，有人吸烟半年就得了肺癌，还有人从不吸烟也有肺癌。肺癌除了吸烟，还有下面这些发病因素。
上图里的第三点肺部基础疾病、遗传因素里的“一级直系亲属”指的是父母兄弟姐妹这一类。
知道了肺癌的一些病因，我们就可以从源头预防，这也叫做一级预防。
一级预防：控烟、抵制被动吸烟、消除职业有害暴露。
二级预防：筛查，早发现、早诊断、早治疗。
三级预防（患肺癌后）：缓解症状，预防合并症、残疾发生。
但实际生活里一级预防不可控因素太多，我们更能做到并有效的是二级预防：筛查。
肺癌筛查指南和共识，都是通过年龄和一些肺癌病因，筛选出肺癌的高危人群，推荐这部分人群进行肺癌筛查——做低剂量螺旋CT。
目前公认的肺癌高危人群：
（1）55-77岁；吸烟史≥30包/年；戒烟时间<15年 ；
（2）年龄>50岁；吸烟史≥20包/年；有至少一条其余危险因素（二手烟除外）。
危险因素包含
（1）年龄≥50岁；
（2）吸烟史；
（3）氡暴露（一种装修会产生的气体）；
（4）职业暴露（砷、铬、石棉、镍、镉、二氧化硅、柴油废气、煤油烟）；
（5）癌症病史（如肺癌、淋巴瘤、吸烟相关恶性肿瘤，如：膀胱癌及头颈部肿瘤）；
（6）肺癌家族史（直系亲属患肺癌）；
（7）肺部疾病史（COPD/肺纤维化、肺结核、矽肺）；
（8）吸烟暴露（二手烟）；
（9）激素替代治疗（女性）。
欧美等发达国家，在上个世纪60年代就开始关注肺癌早筛早诊，下图是全球四项著名的研究，可以证明筛查的重要性。
上图中美国和荷兰的研究，都证实了肺癌高危人群早筛能降低20%以上的死亡率。
（1）2011年美国国家肺癌筛查试验 (NLST )的随 机 对 照研究结果显示，采用胸部 LDCT 对高危人群进行筛查可使肺癌的病死率下降20%。
（2）2020年荷兰比利时肺癌筛查试验（NELSON）随机对照研究结果显示早筛能将肺癌的病死率下降24%。
肺癌的治疗及分型和分期密切相关。
肺癌分为小细胞肺癌（15%）和非小细胞肺癌（85%）。
诊断时多为晚期，约95%的小细胞肺癌，80%的非小细胞肺癌均无手术机会。
非小细胞肺癌的分型较多，腺癌、鳞癌、大细胞癌等，目前以基因分型指导下进行精准治疗。
图：肺癌的分期及分型
肺癌的综合治疗，主要有以下几种：
（1）手术治疗：早期患者和部分中期患者。
（2）化疗——静脉输入细胞毒性药物。在肺癌中，化疗的有效率大约30-40%左右。化疗是化学药物治疗的简称，通过使用化学治疗药物杀灭癌细胞达到治疗目的。对一些有全身播撒倾向的肿瘤及已经转移的中晚期肿瘤，化疗都是主要的治疗手段。杀灭肿瘤细胞的同时对正常代谢活跃的细胞也有影响。
（3）抗血管治疗——针对肿瘤新生血管。
（4）靶向治疗——针对驱动基因突变的靶点。是在细胞分子水平上，针对已经明确的致癌位点的治疗方式。目前国内肺癌获批药物治疗靶点有：
EGFR/ALK/ROS1/MET/BRAF/NTRK。通过检测找到靶点是靶向治疗的关键，所以被确诊为非小细胞肺癌后，一般患者会被医生推荐做基因检测。
这里也有两项研究验证靶向治疗极大地改善了晚期肺癌生存。LCMC研究显示：驱动基因阳性患者接受相应靶点药物治疗总生存长达3.5年。
ALK融合晚期肺癌，能持续服用不同的靶向药总生存达到7.5年左右。
随着药物的发展，我们相信肺癌的治疗肯定会越来越好。这里还有一例患者靶向治疗后获得缓解的真实案例。片子中，黑色为肺，白色则是病变位置。这位患者，2014年3月确诊，目前仍存活，生存时间>6年半。
（5）免疫治疗。免疫治疗在近几年十分火热，大家也都比较关心。免疫治疗其实有很多种，下面这四种都是免疫治疗。用于治疗肺癌的免疫治疗，其实主要说的是“单克隆抗体”，即免疫抑制剂。
免疫治疗通过激活人体正常的免疫系统，识别、锁定和杀灭肿瘤细胞。其中具有细胞毒性的T细胞，是免疫系统杀灭肿瘤的关键因素。理论上，免疫治疗是有治愈肿瘤潜能的。临床上依靠免疫检查点抑制剂，晚期NSCLC的5年生存率能达16%。
（6）不同药物的联合治疗——强强联合。
在肺癌的治疗中，局部治疗也起着很大的作用。我们经常看到的X刀（X-knife）、伽玛刀（α刀）和射波刀（Cyber Knife）都属于放射治疗，是局部治疗的一种。此外，射频消融、液氮冷冻、动脉栓塞、气管镜下的介入治疗等等局部治疗方式，患者需要在医生指导下选择。
肺癌的放射治疗：通常三五分钟就能完成一次放射治疗，对患者来说比较简单，但随着放射剂量的增加，也可能会出现一些副作用。
从早期到晚期，放射治疗都有用武之地。对于早期肺癌，可以进行立体定向根治性放疗；对于II-III期肺癌患者，用放射治疗辅助手术或化疗；对于晚期肺癌，例如出现骨转移的患者，可以借助放射治疗姑息治疗，缓解症状。
现在研究来看，各种肺癌治疗方式的联合会让患者获得更大地生存机会，手术、药物、局部的综合治疗是趋势。下图是常见的联合治疗方式：
送上所述，我们想从根本上改善肺癌的预后，主要就是预防和早诊断。
（1）预防为主——戒烟、改善环境、健康的生活方式；
（2）早诊断——定期体检：螺旋CT筛查、加强对肺部微结节的关注。
如果有条件的话，入组临床是最好的。除了JNJ6372的临床研究，也有很多针对EGFR20插入的临床，可以根据自己的情况考虑。信迪利和K药都是PD-1抑制剂，信迪利耐药后，可以暂不考虑K药，后续有条件可以再考虑。（想参与临床的病友可以与肺腾小助手联系）
这是肯定可以的，ALK融合服用克唑替尼转氨酶升高是比较常见二代副反应，有两种选择，第一种选择是转氨酶还好，可以选择保肝治疗，等到转氨酶数据正常后，患者能够耐受克唑替尼还可以继续尝试。如果尝试之后，转氨酶还高，可以选择换同类的ALK靶向药，克唑替尼是一代，可以往下选择二代药。换药后，因为不同药物副作用不一样，所以转氨酶不一定会再异常。