老年虚弱晚期肺癌患者如何选择个性化治疗？
即使同为晚期肺癌，老年虚弱患者的治疗方案还是有别于年纪较轻的患者。
“身体虚弱可以化疗吗？”；
“老人采用联合治疗比较好还是单药治疗好？”
今天我们就来说一说，老年虚弱晚期肺癌患者的治疗方法有哪些，我们在选择治疗方案时应该考虑些什么。
举一个例子
有一位患者，83岁，女性，肺腺癌，合并脑转移，治疗后疾病进展，又出现了肝转移和肾上腺转移。未检出驱动基因突变，ECOG PS =2（美国东部肿瘤协作组体力状况评分），合并症有慢性阻塞性肺疾病、 慢性心力衰竭、高血压，肌酐清除率=50mL/min。
对于这例患者，我们可以选择的治疗方法如下，但哪个才是最佳的一线治疗呢？
1、卡铂+培美曲塞；
2、卡铂+培美曲塞+派姆单抗；
3、纳武单抗单药治疗；
4、派姆单抗单药治疗；
5、先培美曲塞单药治疗，若患者可耐受，可加入卡铂。
如果上述患者有下列情况，又应该选择哪种治疗方法呢？
1、PD-L1表达为0；
2、PS=1；
3、患者的疾病和/或症状负担较大。
现在，我们一起来看看一些数据吧：
年龄＜65岁和≥65岁患者接受纳武单抗治疗的安全性相似
根据FDA(美国食品药品监督管理局)关于纳武单抗安全性的数据，我们可知，即使年龄较大的患者对所有的不良事件均有良好的耐受性，包括导致治疗中止的严重不良事件。尽管年龄较大患者不良事件的发生率略微高于年龄较轻的换者，但是并不具有统计学意义。
年龄≥80岁的患者,严重不良事件发生率低于年龄为75-79岁的患者
接受纳武单抗单药治疗的患者，可能会觉得年龄越大，不良事件发生率越大。但是从上面的数据我们可以看到，随着年龄的增长，各个级别不良事件的发生率有一定的上升趋势，但是这个上升趋势并不是很明显。
上市后免疫治疗对于年龄较小者和年长者的安全性
从上市后的安全性数据来看，若把免疫治疗相关的不良事件作为一个整体来看，从年龄较大者到老年者，出现了一个上升的趋势，但若单纯从PD-1或者PD-L1治疗的总死亡率来看，不同年龄组患者的不良事件发生率的数据是没有差异的。
只有当我们开始考虑伊匹单抗单药治疗或者伊匹单抗联合治疗时，我们才开始看到不同年龄组患者死亡率的差异。不管患者的年龄处于什么样的阶段，接受联合免疫治疗的患者在治疗期间住院人数最多。
ECOG PS=2患者接受纳武单抗治疗出现的死亡人数更多
该研究纳入了40%年龄≥70岁的患者，其中ECOG PS=2占9%，ECOG PS 0-1患者的中位总生存期为10个月，ECOG PS=2患者出现的死亡人数更多，中位总生存期更差，仅为4个月。
伊匹单抗联合纳武单抗治疗高肿瘤突变负荷非小细胞肺癌患者的停药率为25%
PS=2的患者的总生存率通常低于我们的期望值。
我们如何选择最适合的治疗方法呢，让我们一起看看“真实世界”患者的情况吧？
30例中位年龄为75岁的非小细胞肺癌患者，采用纳武单抗作为二线及以上治疗，27%的患者PS=2。患者的中位总生存期为7个月，其中二线治疗为9个月。
FDA 安全数据表明，与纳武单抗单药治疗以及化疗相比，联合免疫治疗的毒性更高，并且中止治疗的患者相应比例更高。
对于该类患者，即使年纪较大，在平衡风险和利益方面，单药治疗可能是一项潜在的治疗方法。
而部分患者化学免疫治疗的获益情况取决于PD-L1表达程度，因为PD-L1表达＜1%的患者没有接受纳武单抗单药治疗。相反的，根据探索性分析的补充材料数据显示，纳武单抗单药治疗可能仍是一项潜在的有效治疗方法。
从化疗和派姆单抗的III期试验来看，患者普遍较年轻，没有PS=2的患者，但是按照绝对值来看，采用派姆单抗联合含铂以及培美曲塞治疗，无论是III、IV或V级毒副作用还是停用率均更高。
正如我们从上表看到的，尽管对于≥65岁的患者来说，无进展生存期的差异较明显，但是从生存获益来看，我们发现风险比趋于1，说明患者的获益较小。
通常地，根据患者不同的组织学，从获益和毒性方面考虑，与铂类联合紫杉醇或培美曲塞相比，派姆单抗单药治疗更受欢迎。
KEYNOTE-407试验结果表明：阿特珠单抗、阿特珠单抗/贝伐珠单抗、派姆单抗联合卡铂/紫杉醇可以改善晚期肺鳞癌患者的预后；而贝伐珠单抗联合化疗使年老的晚期非小细胞肺癌患者获益还是值得怀疑的。
KEYNOTE-042试验纳入了中位年龄为63岁的PD-L1表达≥1%的晚期非小细胞肺癌患者，给予化疗（卡铂+紫杉醇或培美曲塞治疗非鳞状组织的患者）和派姆单抗作为一线治疗。
结果表明，与PD-L1表达≥1%、≥20%的患者相比，PD-L1表达≥50%患者的总生存期、客观缓解率差异最大。化疗组和免疫组患者3-5级毒性为18%：41%。
通过分析上面的数据，我们可总结出对于年纪较大，身体较虚弱的患者，与纳武单抗单药治疗以及化疗相比，联合免疫治疗的毒性更高，并且中止治疗的患者相应比例也更高；在平衡风险和利益方面，单药治疗可能是一项潜在的治疗方法。
Haalthy语
现在大家对开头的那位患者的治疗方案是不是都有了自己的答案呢？
其实，对于年龄较大的患者，在选择治疗方案时应该更多辅助于体能状态得分，充分考虑方案的获益和毒性，尽可能取得两者结合的最佳点，再根据患者的实际情况选择出最优的治疗方案。
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