【青岛大学附属医院病例分享】李春梅教授：患者的四次手术，是否有些原本可以避免？ / 开普饭

病情简介：

这是一例透析十余年的患者，2009年开始腹膜透析，2012年初转为血液透析，2012年底进行肾移植、2013年5月移植肾失功后回归透析治疗。

在治疗过程中，并发症继发性甲旁亢也相伴近十年。患者出现高钙、高磷、高PTH症状，甲状旁腺彩超显示结节（见下图），并伴有全身疼痛，皮肤瘙痒，但早期没有有效的管理方案，患者也因种种自身原因，包括经济负担和自律性不足等，经历了数次波折。

图1：2016年甲状旁腺ETC

经甲状旁腺ETC显示双侧甲状旁腺瘤可能性大（右侧2处，左侧1处，位于双侧甲状腺下极背面），甲状腺超声显示4枚甲状旁腺，2.0*1.2cm（右上），1.1*0.7cm（右下），1.5*0.8cm（左上），1.4*0.9cm（左下）。

届时青岛地区还无法购买到西那卡塞，经多学科会诊，制定方案，给予甲状旁腺切除+部分甲状旁腺左前臂移植，术中切除4枚甲状旁腺。术后PTH降至3.7pg/ml，因低钙给予补钙治疗。

然而，2017年4月，患者的生化指标出现升高趋势，PTH升至239pg/ml，血钙2.27mmol/L，血磷1.93mmol/L，给予碳酸镧降磷，骨化三醇抑制甲状旁腺功能亢进。

2018年6月再次出现高钙、高磷、高PTH症状，当时西那卡塞已经可以在青岛自费购买服用，患者开始服用西那卡塞1片/天治疗，PTH指标从580pg/ml降到了令人满意的276.5pg/ml。

但因西那卡塞当时属于自费药物不能医保报销，患者经济负担过重，服药不规律，结果PTH控制不佳，最高789.2pg/ml。经讨论，将左前臂移植的甲状旁腺腺体大部分切除，术后PTH降至2.53pg/ml。

图2：2019年前臂甲状旁腺ETC

2020年2月，患者的PTH指标再次升至340.2pg/ml，血钙2.34mmol/L，血磷2.23mmol/L，加用西那卡塞1片/天开始治疗，1月后PTH降至207pg/ml, 西那卡塞能有效控制自体移植甲状旁腺切除术患者的PTH指标。

但患者仍存在自律性太差的问题，不能坚持服药，导致指标反复。2020年7月，PTH指标达到825.3pg/ml，西那卡塞增至2片/天，PTH下降至520.4pg/ml，有比较好的效果。但患者同时出现胃肠道不耐受情况，自行将减至西那卡塞1片/天后，2020年9月，PTH反跳至755pg/ml，血钙2.47mmol/L，血磷1.95mmol/L。

再次予左前臂移植腺体切除术，术后PTH降至21.9pg/ml。