二甲双胍 阿卡波糖血糖控制不佳，如何调整用药？
糖尿病防治糖尿病是目前全球最严重的健康问题之一，国际糖尿病联盟最新发布的全球糖尿病地图（第 9 版）显示，截至 2019 年底，全球有 4.63 亿糖尿病患者，我国糖尿病患者总人数约为 1.164 亿人，排名世界第一。
尽管很多糖尿病患者坚持饮食控制、适度锻炼、按时用药，但我国糖尿病患者的血糖控制状况并不乐观，迄今，我国确诊的糖尿病患者中，糖化血红蛋白（HbA1c）达标（< 7%）率不到 50%，严重低血糖事件的发生率无显著降低，已接受治疗的糖尿病患者远期心血管并发症也无明显改善。
因此，临床中需要新型降糖药以及联合用药以改善患者血糖控制水平及预后。其中西格列汀等二肽基肽酶 Ⅳ（dipeptidyl peptidase Ⅳ，DPP-4）抑制剂因其独特的降糖机制以及良好的降糖效果和安全性受到广泛认可，获得了众多国内外指南和权威的推荐：
国外指南：
2015 年，英国国家卫生与临床优化研究所（NICE）发布的《成人 2 型糖尿病的管理》推荐 DPP-4 抑制剂作为二甲双胍不耐受患者的一线药物。
2018 年，美国糖尿病学会（ADA）制定的《糖尿病医学诊疗标准》推荐，在二甲双胍单药治疗不达标时可加用 DPP-4 抑制剂。
国内指南：
2017 年，中华医学会糖尿病分会制订的《中国 2 型糖尿病防治指南》推荐 DPP-4 抑制剂进入了 2 型糖尿病二联治疗的主要路径。
2018 年，中国老年医学学会老年内分泌代谢分会制订的《中国老年 2 型糖尿病诊疗措施专家共识（2018 年版）》把 DPP-4 抑制剂推荐为老年 2 型糖尿病的基础用药。
但目前国内关于西格列汀等 DPP-4 抑制剂的使用率以及用药规范等尚在起步阶段，因此分享 1 例二甲双胍、阿卡波糖控制不佳的 2 型糖尿病患者，使用西格列汀后的转归，希望能使医生更加熟悉该类药物，进而使适合选用该类药物的糖友受益。
病例介绍
01. 药物加类又加量，血糖控制仍不好
杨师傅今年 59 岁，2 型糖尿病病程 10 年，坚持饮食控制及口服药物治疗，糖尿病病情一直控制的很好，HbA1c 基本在 6.5% 到 7.0% 之间，体重也保持的基本稳定，无明显症状。
半年前，杨师傅的血糖出现不明原因的波动，虽然在门诊多次调整和增加药物，但血糖控制的仍不太理想。
治疗方案：初始为二甲双胍 0.5 g，每晚 1 次；逐渐增加为二甲双胍 1.0 g，每日 2 次；后来又加用阿卡波糖治疗。
杨师傅这次来门诊复查时，服用二甲双胍 1.0 g 每日 2 次，阿卡波糖 100 mg 每日 3 次，已经 2 周多。空腹血糖 7.5 mmol/L，早饭后血糖 11.9 mmol/L。
02. 试试磺脲类？害怕低血糖！
不少好心的糖友们给杨师傅推荐用格列美脲治疗，但杨师傅心里很纠结。
10 年前杨师傅糖尿病刚发病时曾因使用磺脲类药物治疗，发生过一次很严重的低血糖，上班时发作了低血糖，昏迷不省人事，差点要了命。从此以后，杨师傅从心底里对所有能引起低血糖的药物都深深的忌讳。
03. 加用新型降糖药西格列汀
明白杨师傅的诉求后，我们建议杨师傅增加一个能改善胰岛功能但很少引起低血糖的新型调节血糖药 —— 西格列汀片。
征得杨师傅同意后，在继续保持目前治疗用药和治疗方案的基础上，增加西格列汀 100 mg，每天 1 次，观察 2 周。
半月后复查：空腹血糖 5.5 mmol/L，早饭后血糖 7.9 mmol/L。复诊结果出来后，杨师傅说，这一周自己在家自测的血糖和这个结果差不多，这 2 周没有低血糖，血糖平稳。
杨师傅说，现在服用的降糖药太多了，既然西格列汀的调糖作用这么好，能不能把其它的降糖药减一点看看。
04. 减药！用简单、方便的方案满足糖尿病长期治疗的需要
根据目前的治疗情况，会诊讨论认为，西格列汀是个长效药物，对午餐前后的血糖都有调整作用，可以观察一下在没有阿卡波糖的情况下，西格列汀对杨师傅午餐后血糖的作用。目前，杨师傅的血糖控制的很好，可以先停用午餐时的阿卡波糖观察观察。
半月后杨师傅来医院复查，空腹血糖 6.5 mmol/L，午饭后血糖 8.7 mmol/L。
又继续治疗 1 个多月后，血糖仍稳定在空腹 5.7 ~ 6.3 mmol/L，饭后 6.9 ~ 7.8 mmol/L。
2 个月后，我们决定停掉阿卡波糖观察。
停掉阿卡波糖半月后，空腹血糖 5.9 mmol/L，早饭后血糖 7.2 mmol/L。
杨师傅也感到很有意思，是不是西格列把他的胰岛功能改善了？杨师傅又想把二甲双胍也再减减量，观察观察。我们叮嘱杨师傅，不可操之过急，慢慢来。
1 个多月后，杨师傅高高兴兴地来告诉我们，他最近半月晚上仅服 1 次药，二甲双胍 0.5 g，西格列汀 0.1 g，这一周自测的血糖都很好，昨天测的空腹血糖 6.5 mmol/L，早饭后血糖 7.7 mmol/L。
杨师傅说，西格列汀这个药用着真方便，1 天 1 次，用这药 4 个多月，不但把血糖控制好了，用的降糖药也减少了，它是不是真把我的胰岛功能改善了？
西格列汀通过 GLP-1 葡萄糖依赖性调节血糖
西格列汀与维格列汀、沙格列汀、阿格列汀和利格列汀等，同属于 DPP-4 抑制剂。该类药物通过升高血液中胰高血糖素肽 1（GLP-1）的浓度来达到降低血糖的目的的。
GLP-1 是小肠的 L 细胞分泌到血液中的一种肠促胰岛激素，GLP-1 作用于胰岛 β 细胞上的 GLP-1 受体，激活胰岛的 β 细胞，调节内源性胰岛素的分泌。在 2 型糖尿病患者，由于小肠的 L 细胞分泌 GLP-1 的功能减弱，血中 GLP-1 的浓度降低，所以出现高血糖。
GLP-1 的作用具有葡萄糖依赖性，进餐后等情况下，葡萄糖水平高于正常浓度时，GLP-1 促进胰岛素释放的作用增强。当血糖浓度较低时，GLP-1 不会促进胰岛素释放，也不会抑制胰高糖素分泌。GLP-1 的活性受到 DPP-4 的限制，后者可以快速水解肠促胰岛激素，使其失去降糖活性。
西格列汀能够防止 DPP-4 水解肠促胰岛激素, 从而增加活性形式的 GLP-1 的血浆浓度。通过增加活性肠促胰岛激素水平, 西格列汀能够以葡萄糖依赖的方式增加胰岛素释放并降低胰高糖素水平，并可避免发生低血糖。
所以，西格列汀对空腹高血糖和餐后高血糖的治疗都有效。单独使用西格列汀时一般不会出现低血糖。
西格列汀的降糖外作用
服用西格列汀治疗时既不影响体重，也很少出现胃肠道反应，还保护胰岛 β 细胞的功能，能使胰岛 β 细胞有休养生息机会。
西格列汀在人体发挥完调血糖作用后，多数以原型从肾脏排泄，轻中度肝功能不全的患者中使用时也无需调整剂量，但是，若 2 型糖尿病患者有胰腺炎，不宜使用。
西格列汀、利格列汀和沙格列汀的心血管结局试验（cardiovascular outcome trial，CVOT）老年亚组结果显示，该类药物都不增加老年患者的主要心血管不良事件的发生风险。
对比沙格列汀和西格列汀相对其他降糖药物心力衰竭风险的回顾性队列研究、对比肠促胰岛素和其他降糖药物心力衰竭风险的多中心大型人群观察研究，以及基于人群的队列研究等大型研究结果发现，DPP-4 抑制剂不增加患者心力衰竭发生风险，西格列汀尤其适用中老年 2 型糖尿病患者的治疗。
有研究显示，DPP-4 抑制剂可能还有降糖外获益，如改善胰岛 β 细胞功能、促进伤口愈合、减少骨折风险。
西格列汀的用药建议
西格列汀既可单独用于治疗 2 型糖尿病，也可以与其它降糖药联合起来治疗 2 型糖尿病。
西格列汀与其他降糖药联合治疗时的降糖效果与单药治疗时的作用相当，西格列汀最常联合使用的降糖药是二甲双胍、阿卡波糖、磺脲类及胰岛素。
如果西格列汀与胰岛素类药物及胰岛素促泌剂如磺脲类、格列奈类药物联合治疗时，有发生低血糖的可能，应引起注意。
另外，《成人 2 型糖尿病患者口服降糖药物三联优化方案（二甲双胍 + DPP-4 抑制剂 + SGLT-2 抑制剂）中国专家共识》近期发布，为西格列汀联合二甲双胍以及 SGLT-2 抑制剂的方案进行了介绍以及规范。
对于短期糖毒性引起的胰岛功能损害，如果及时使用西格列汀控制高血糖、消除糖毒性对胰岛 β 细胞的损伤，多数患者的胰岛功能会得到不同程度的改善。
表格参考文献：2 型糖尿病基层合理用药指南
具体到每个糖尿病患者，由于病情不一样，患者应在医生的指导下使用西格列汀。