“升降散”治验三则,我悟出了使用的诀窍!

文/郑春成

升降散出自杨栗山《伤寒瘟疫条辨》,方为“白僵蚕(酒炒)二钱,全蝉蜕(去土)一钱,广姜黄(去皮)三分,川大黄(生)四钱。称准,上为细末,合研匀。”引杨栗山言“僵蚕,味辛苦气薄,喜燥恶湿,得天地清化之气,轻浮而升阳中之阳,故能胜风除湿,清热解郁;从治膀胱相火,引清气上朝于口,散逆浊结滞之痰也;蝉蜕气寒无毒,味咸且甘,为清虚之品,能祛风而胜湿,涤热而解毒”。《本经解》“姜黄,气大寒,味辛苦,无毒。禀天冬寒之水气……得地金火之二味……气味俱降,阴也”。“大黄,气寒,味苦,无毒……禀天冬寒之水气……味苦无毒,得地南方之火味……气味俱降.阴也……为荡涤之品也。”杨栗山言“取僵蚕、蝉蜕,升阳中之清阳;姜黄、大黄,降阴中之浊阴,一升一降,内外通和,而杂气之流毒顿消矣。”

第一次见升降散在李士懋老师《平脉辨证脉学心得》,以“脉沉,故用之”。不明其所以然,又于某文见李士懋老师称,赵绍琴老师用升降散出神入化,偶尔拿起《赵绍琴验案精选》,被赵绍琴老师运用升降散的灵活所深深折服。《赵绍琴验案精选》中166案,其中使用升降散及其加减近50案,占比近30%,可见其精与灵活。

笔者不才,本于《赵绍琴验案精选》,将赵老用升降散经验初步归纳如下:风温热不解者,加薄荷、金银花、连翘以透表;气郁明显则加柴胡、川楝子,以疏泄气机,化热,则入黄芩,以清郁热;湿盛,见苔白腻者,加荆芥、防风、白芷、独活,取风以胜湿,兼有升阳之意;中焦气滞加槟榔、大腹皮以下气消胀;湿困清阳则加藿香、佩兰以清利头目;若有阳亢则加贝类以潜藏,如珍珠母、石决明之属。对于五更泻,赵老则另辟蹊径,以肝郁论,以痛泻药方合升降散加灶心土加减取效。取诸赵老经验,并验之临床:

案例一:陈某,女,40岁。

首诊,2021.08.24

睡眠欠佳,不易入睡,口气重,口干口苦,纳可,大便日一行,小便可。舌质偏红,苔浊,脉沉弦数。处方:僵蚕9g蝉蜕6g姜黄6g大黄2g川楝子12g柴胡9g黄芩6g竹茹12g枳壳12g夏枯草12g姜半夏(先煎)30g珍珠母(先煎)30g石决明(先煎)30白茅根18g。3剂,水煎,晚饭后半小时,睡前提早1小时服。

二诊,2021.08.27

入睡较前好转,脉左弦大稍数,右弦滑数。舌淡红,苔浊。处方:僵蚕9g蝉蜕6g姜黄6g大黄2g川楝子12g柴胡9g黄芩6g竹茹12g枳壳12g夏枯草12g姜半夏12g珍珠母(先煎)30g石决明(先煎)30白茅根18g女贞子30g。6剂,水煎,晚饭后半小时,睡前提早1小时服。

三诊,2021.09.02

症状改善,但仍有口苦,大小便可。舌质偏红,苔浊,脉左左弦劲数,沉取不足,右沉滑。处方:乌梅18g白芍12g酸枣仁18g五味子12g炙甘草9g竹茹12g枳壳12g陈皮g茯苓30g半夏12g夏枯草9g车前子(布包)12g泽泻18g石决明(先煎)30g珍珠母(先煎)30g地骨皮9g。6剂,水煎,晚饭后半小时,睡前提早1小时服。

按语:患者以“不易入睡近半年”为主诉。患者平素工作压力大,加之家庭因素,肝经气郁,郁则痰凝;郁而化火,形成气机失调,痰热阻滞之征象。故以升降散加柴胡、黄芩、川楝子升降气机、疏调肝经,佐以竹茹、枳壳,取温胆汤之意,且去痰浊,再加夏枯草、半夏阴阳调和,入珍珠母、石决明以潜阳入阴,白茅根育阴清热,共奏疏调气机、祛痰潜阳之功。二诊,症状已缓,但左脉已弦大,沉取不足,气郁渐舒,肝阴不足已显,故于方中加女贞子养肝阴、兼泻肝实。经上述二诊,症状已缓,肝血不足明显,故于三诊中去疏调之品,防其伤阴之弊,以大队养阴之品代之以收功。

案例二:陈某,女,56岁

首诊,2021.08.14

尿少、尿痛、尿急已有一月余。无尿频,无口干无口苦,纳可,寐安,大便质稀,舌淡红,苔薄。脉右关沉,左脉弦滑稍数。处方:僵蚕9g蝉蜕6g姜黄6g川楝子12g柴胡9g黄芩6g前胡6g杏仁12g车前子(布包)12g白茅根12g赤芍12g茯苓30g炒白术18g。3剂,水煎,日一剂,日二服。

二诊,2021.08.17

症状较前好转,脉左弦滑数,右关沉。舌淡红,苔薄。处方:僵蚕9g蝉蜕6g荆芥6g川楝子12g柴胡9g黄芩6g前胡6g杏仁12g车前子(布包)12g白茅根12g赤芍12g茯苓30g炒白术18g。3剂,水煎,日一剂,日二服。

三诊,2021.08.21

下腹不适,小便不适已除。脉左弦数,右弦滑数。舌淡红,苔稍厚。处方:僵蚕9g蝉蜕6g荆芥6g川楝子12g柴胡9g黄芩6g桑白皮9g车前子(布包)12g白茅根12g赤芍12g茯苓30g炒白术18g女贞子30g伸筋草12g木瓜30g。6剂,水煎,日一剂,日二服。

按语:患者以“尿痛、尿急一月余”为主诉,于外已口服西药控制及肌注药物,但效果不显,且增腹中不适。足厥阴肝经络阴器,肝经郁热,气机失调,疏泄无度,三焦气化不利而见小便不适。故治以升降散去大黄(因其大便稀溏)加柴胡、川楝子、黄芩升降气机兼清郁热,入前胡、杏仁宣降肺气,以清水之上源,茯苓、炒白术固护脾胃,车前子、白茅根、赤芍通利水道且导热下行。二诊,小便不适好转,但大便仍有质稀,故继予上方去姜黄,加荆芥,取风可胜湿兼有升阳之意。经上二诊,小便不适除,但有少腹不适,于上方加入木瓜、伸筋草缓解通络而收功。

案例三:网诊,陈某,男,31岁

首诊,2021.09.24

饭后即腹泻,日4-5行,以傍晚明显,舌根溃疡,牙龈浮肿,口气重,口干,小便偏黄。晨起矢气多。舌淡红,苔薄。处方:僵蚕9g蝉蜕6g姜黄6g川楝子12g柴胡9g黄芩6g白芍12g陈皮9g炒白术18g防风6g芦根12g白茅根15g赤石脂(先煎)18g伏龙肝(先煎),因无伏龙肝,改为补骨脂18g。3剂,水煎,日一剂,日二服。

二诊,2021.09.28

药后除服药第二贴有腹泻,其余时间无腹泻。原方续用3剂。

三诊,2021.09.30。

无腹泻,余症均有好转。原方续6剂。

按语:患者以“饭后腹泻半月余”为主诉,平素脾胃虚弱,遇风遇冷,稍进食不慎,便为腹泻,以健脾和胃、扶阳助肾为治,效果不显。此番半月余,饭后即腹泻,虽正常饮食亦如此。因思赵老治五更泻之法,自小脾胃虚弱,更加之家庭、工作因素,情绪郁结,郁而化热,口气重、舌根溃疡是其佐证。土虚木乘,虽有饮食入胃,但肝胆失其条达,虽平常食饮,亦有阻滞气机之弊,故泻之而后快。取升降散去大黄加川楝子、柴胡、黄芩升降气机,疏泄肝胆,清其郁热,再以痛泻要方柔肝健脾,芦根、白茅根育阴清热,赤石脂、伏龙肝(以补骨脂代)温阳固涩,共奏调畅气机,健脾和胃,涩肠止泻之功。药证相符,故能取效昭彰。

总按

赵老言:治病之要,贵在疏调。笔者拜读《赵绍琴验案精选》后,一度陷入魔怔,所有病来都是先疏调气机,以升降散加减之,结果可想而知,有效亦有不效。而后乃忆李士懋老师言,“升降散的使用在于郁,脉以沉弦为主。”方有醒悟。升降散以郁为用,以调升降为主,因其气郁于里,故见脉沉弦。同时,笔者发现脉弦兼有郁象亦可使用,不拘泥于脉沉弦。而大黄的使用与否,除在有大便干结情况下可用,若有郁热较为明显亦可用之。仍需注意的是,理气必耗气,升降散以疏调气机为主,如见脉弦大沉取不足(阴伤),脉无力(气虚)要谨慎用之,防其伤阴耗气。

作者简介

郑春成

郑春成,男,执业中医师,硕士研究生,毕业于福建中医药大学中医内科学专业,坚持整体观念、四诊合参、辨证论治的中医思想,先后师承于福建中医药大学国医堂名医魏贻光教授、江素英教授、中医学院院长林平主任、晋江中医院蔡文墨主任、许志良副主任。拥有较为深厚的中医理论基础,能够实践与理论相结合,博采众长,秉承以脾胃为中心,以脉诊为主要的诊疗理念,擅长于腹痛、腹胀、便秘、食欲不振、感冒、久咳、发热、小儿消化不良、失眠、头痛、腰痛、女子月经不调、盆腔炎、不孕、乳腺增生、围绝经期综合征、男性不育、阳痿早泄等中医内科杂病、妇科、儿科、男科疾病的诊治。

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