E讲堂 | CSCO肾癌诊疗指南2020版解读
来源：E讲堂
嘉宾：路平
2021年1月13日，《CSCO肾癌诊疗指南2020版解读》在线顺利举行，新乡医学院第一附属医院路平教授为我们分享了CSCO肾癌诊疗指南2020版相关内容。
《2020 CSCO肾癌诊疗指南》聚焦了肾癌诊疗过程中关键问题的处理原则，对多学科团队诊疗模式、诊断、预后影响因素及其评分、外科治疗、内科治疗以及随访等方面进行了系统说明，特别是在晚期肾癌的治疗部分，依据国际最新的临床研究进展进行了相应更新。
CSCO肾癌专家委员会先后推出了2013版、2015版、2017版、2019版CSCO肾癌诊疗指南，有力推动了国内肾癌的规范化诊疗。CSCO肾癌诊疗指南的主要内容包括肾癌的MDT诊疗模式、诊断、预后影响因素及评分、随访、内科治疗、外科治疗。肾癌诊疗应高度重视MDT的作用，推荐有条件的单位将尽可能多的肾癌患者进行MDT。MDT讨论的主要内容包括临界可切除患者、局部晚期患者、伴有寡转移灶的同时性转移性患者、可能行减瘤术患者、因医学原因不能耐受手术的可切除患者以及肾脏病变诊断困难。对于肾癌的术前分期检查，即使是局限性病变，也优先推荐进行胸部CT，对于年轻患者，推荐进行遗传学方面的基因检测。在2016年WHO肾脏肿瘤病理组织学分类中，近85%的肾脏肿瘤为肾细胞癌，其中近70%为透明细胞癌，其他为非透明细胞癌。局限性肾癌是指肿瘤局限于肾脏被膜内，包括临床分期为T1和T2的肿瘤，占比超过50%。局部进展性肾癌是指肿瘤突破肾脏被膜，累及肾周脂肪或肾窦脂肪，但仍局限于肾周筋膜内，或肿瘤累及肾静脉或下腔静脉的情况。
肾癌UISS预后分级系统分为低危、中危和高危。在细胞因子时代，纪念斯隆凯特琳癌症中心（MSKCC）预后模型中的预后危险分层包括0项不良预后因素的低危、1-2项不良预后因素的中危以及≥3项不良预后因素的高危。靶向治疗时代，肾癌的预后危险分层与细胞因子时代相同，但预后因素有所差异。
基于CARMENA研究，中高危转移性肾癌患者单用舒尼替尼不劣于肾切除联合舒尼替尼治疗。晚期肾癌即刻减瘤术宜选择人群为一般情况良好，MSKCC预后或IMDC（国际转移性肾癌数据库联盟）预后为中危患者，以及原发病灶可完全切除患者。基于SURTIME研究，全身系统性药物治疗后行减瘤性肾切除术作为Ⅱ级推荐。有关是否需要肾减瘤切除以及何时进行减瘤切除的CARMENA研究和SURTIME研究所得结论为，延迟手术组的总生存期OS明显好于即刻手术组。2020版更新解读了肾癌术后转移处理原则，建议经多学科讨论后筛选可手术人群。对于寡转移或局部复发的晚期肾癌，可考虑同时或分期行寡转移灶的手术切除、立体定向放疗、消融等局部治疗。《2020 CSCO肾癌诊疗指南》新增肾癌合并骨转移，局部姑息性低剂量放射治疗对减轻骨转移疼痛有一定作用，但不能降低骨折的风险。肾癌患者出现肝转移，应首先考虑全身性抗肿瘤治疗。
CSCO肾癌诊治指南2019版率先推荐免疫联合抗血管生成治疗方案。靶向治疗时代，联合抗血管生成药物成为主要的联合方式。晚期肾癌的治疗推荐，延续2019版根据危险分层进行分层推荐，不再推荐细胞因子作为晚期肾癌的治疗。2020更新的KEYNOTE-426研究支持低危人群更适合靶向治疗，中高危人群增加了安罗替尼作为Ⅲ级推荐。免疫联合一线的四项随机对照Ⅲ期临床研究均取得阳性，免疫治疗的生存与安全性随访更受关注。
随访/监测的主要目的为发现尚可接受潜在根治为治疗目的的转移复发肾癌，或更早发现肿瘤复发并及时干预处理，以提高患者总生存期，改善生活质量。目前尚缺乏高级别循证医学证据支持最佳随访/监测策略。随访的主要内容包括病史、体格检查、实验室检查、腹部CT或MRI、胸部CT或X线片。随访应按照患者个体化和肿瘤分期的原则，如果患者身体状况不允许接受一旦复发且需要的抗肿瘤治疗，则不主张对患者进行常规肿瘤随访/监测。PET-CT仅推荐用于临床怀疑复发或转移，目前不推荐将其列为常规随访/监测手段。服用小分子靶向药物的患者需监测心脏超声。
总 结
最后路平教授总结道，2020版指南从循证医学证据出发，结合中国国情和国际最新研究进展，为临床实践作出具体推荐，以期能够为患者带来最大获益的同时尽可能降低治疗毒性，减轻患者心理和经济负担，避免资源浪费。