名医赵进喜:3剂止痛,用大黄附子汤
大黄附子汤，出自《金匮要略今释》，主治阳虚寒结，腹胁疼痛，大便秘结等，但临床谨守病机，运用亦广。
今天小师妹整理了北京中医药大学赵进喜教授临床使用大黄附子汤治疗腰痛、胁痛、痹症的医案3则。
5分钟学习名医医案，提高临床疗效。
腰痛
沈某，男，69岁。
2001年10月20日就诊
主诉：腰痛、下肢抽掣疼痛1个月余。
患者1个月前无明显诱因出现右侧腰痛，牵及右侧下肢掣痛，于外院诊断为腰椎管狭窄，患者为求中医治疗前来就诊。
刻下症见：腰痛，右下肢抽掣疼痛，畏寒，大便不爽，舌质暗，苔白腻，脉沉。
既往有慢性房颤病史。
西医诊断：腰椎管狭窄。
中医诊断：腰痛，辨证为肝肾亏虚、寒湿积滞、筋骨失养。
治法：散寒破结，兼以补肾强腰、舒筋活络。
方以大黄附子汤加减。
处方：
熟大黄10g，细辛3g
炮附子9g，木瓜30g
续断15g，桑寄生15g
狗脊15g，川牛膝15g
怀牛膝15g，赤芍25g
白芍25g，炙甘草6g
3剂，水煎服，1剂/日。
2001年10月24日二诊
服药后腰腿痛诸症明显减轻，大便每日2次，饮食睡眠情况良好。舌苔腻，脉沉。
治法：滋补肝肾、舒筋活络。
处方：
续断15g，当归12g
桑寄生15g，狗脊15g
杜仲12g，生白术30g
生薏苡仁30g，威灵仙12g
川牛膝15g，怀牛膝15g
赤芍25g，白芍25g
炙甘草6g，丹参15g
14剂，水煎服，1剂/d。
2001年11月12日三诊
患者病情平稳，腰腿痛症状消失。随访至今未复发。
按语
腰椎管狭窄属于骨科常见疾病，是随年龄增长而出现的退行性骨关节疾病，其典型表现是行走时下肢疼痛加重，休息后减轻，站立和向后伸腰时症状加重，西医药物治疗主要是止痛和营养神经。
此患者表现为一侧腰痛和下肢疼痛，符合《临床应用汉方处方解说》中所提出的大黄附子汤主治证。
此例在应用大黄附子汤的同时加用木瓜、续断、桑寄生、狗脊、川牛膝、怀牛膝、赤芍、白芍、炙甘草等补肝肾、强筋骨、舒筋活络的药物，主要是针对退行性病变肝肾不足、筋骨失养、筋脉拘急而痛的病机特点。
大黄附子汤治疗“胁下偏痛，发热，其脉紧弦……”其核心病机是寒凝与实滞。
大黄能够“破癥瘕”“通利水谷道”，附子可温散寒邪宣痹，细辛祛风散寒止痛。
全方可治疗寒凝脏腑，经脉拘挛，或因寒气滞、血瘀等证，尤其对于偏于一侧的疼痛，如胁下、胸、腹、腰、肢体等的疼痛，效果较好。
对于久病失养者，取效后应及时改用固本治法，旨在求得长期疗效。
胁痛
张某，女，62岁
2000年6月26日就诊
主诉：右胁肋疼痛2周
患者2周前无明显诱因出现右胁肋疼痛，于外院诊断为右上腹疼痛原因待查，对症治疗疗效不明显，为求中医治疗来就诊。
刻下症：右胁肋疼痛，食后尤甚，恶寒，汗出，双下肢轻度浮肿，大便干，体形肥胖。
既往有胆囊切除术史、高脂血症（病史不详）。
查体：右上腹部有压痛，无反跳痛，肠鸣音正常。舌暗，苔腻，脉右沉。
B超示脂肪肝。
西医诊断：右上腹疼痛原因待查；高脂血症。
中医诊断：胁痛，辨证为肝气郁结、寒实积滞。
治法：疏肝理气、散寒导滞。方以大黄附子汤合四逆散加味。
处方：
大黄9g，炮附子4.5g
细辛3g，延胡索25g
柴胡9g，赤芍25g
白芍25g，枳壳9g
炙甘草6g
1剂，水煎服，1剂/日。
2000年6月27日二诊
服药1剂，大便3次，右胁肋疼痛当日减轻，中病即止。
处方：
柴胡9g，赤芍25g
白芍25g，枳壳9g
炙甘草6g，郁金12g
金钱草15g，鸡内金12g
槟榔9g，降香9g
甘松6g，延胡索25g
乌药9g
6剂，水煎服，1剂/日。
2000年7月2日三诊
胁肋疼痛大减，浮肿减轻，时有嗳气
舌淡暗，苔腻，脉沉。
原方减延胡索，加石菖蒲6g
14剂，水煎服，1剂/d。
并嘱患者饮食宜清淡、调理情志、坚持服药。
1年后来院复查，自述服用中药1个月后停药，至今病情稳定。
血脂指标均在正常范围，B超示轻度脂肪肝。
按语
高脂血症是常见的代谢性疾病之一，好发于肥胖者，可伴有高血压、冠心病、脂肪肝、胆囊炎等疾病。
本例患者表现为一侧胁肋疼痛，双下肢浮肿，舌淡暗，苔腻而不黄，脉沉，考虑为寒邪凝滞脏腑。
大黄附子汤有温下之功，可散寒破结、泻下止痛，无论是单侧腹痛，还是单侧腰腿疼痛，皆有效用。
寒邪凝滞，非温而不能散；气血不通，非通而不能破。
故治疗寒邪凝滞之证宜温通破结，缓其挛急，通其气血，温阳散寒，使积滞速去；温通十二经，使筋脉得舒。
患者合并脂肪肝、已接受胆囊切除手术，临床表现以胁痛为主症，按中医辨证胁痛与肝胆关系最为密切，故以大黄附子汤合四逆散加味。
服药1剂即有效。
中病即止，又改用调理之剂善后。
药用槟榔、降香、甘松、乌药，以行气血、导积滞；用石菖蒲，开心气以止其嗳气。
痹证
郑某，女，20岁
2003年1月14日就诊
主诉：右下肢抽搐疼痛7天
刻下症：患者7天前无明显诱因出现右下肢抽搐疼痛，腰部疼痛，右侧为甚，行走困难，患者同时自觉腹胀，食冷食后加重，大便2日一行，欲解不能。
舌暗，苔白，有齿痕，脉沉。
查：腰椎X线片示：L1钙化，腰椎体及附件间隙均未见异常。
西医诊断：右下肢疼痛抽搐原因待查。
中医诊断：痹证，辨证为寒实积滞。
治法：散寒破结兼以补肾强筋骨。
方以大黄附子汤加减。
处方：
大黄12g，炮附子6g
细辛3g，续断15g
狗脊15g，川牛膝15g
怀牛膝15g，赤芍25g
白芍25g，炙甘草6g
桑寄生15，杜仲12g
3剂，水煎服，1剂/日。
2003年1月17日二诊
患者诉右下肢已无抽搐疼痛，大便通。随访至今未复发。
按语
《成方便读》中记载：“胁下偏痛，发热，其脉弦紧，此阴寒成聚，偏着一处，虽有发热，亦是阳气被郁所致。是以非温不能散其寒，非下不能去其积，故以附子、细辛之辛热善走者搜散之，而后大黄得以行其积也。”
附子大燥回阳，补命门火，逐风寒湿，其性浮而不沉，其用走而不守，通行十二经，无所不至，温散十二经寒邪凝滞，而舒十二经之挛急，虽无解痉之效，却有缓急之功。
大黄破癥瘕积聚，荡涤肠胃，通利水谷道，为攻积泻下之首选，但因药性寒凉，与病性难符。
仲景以附子、大黄配合为用，意在以附子大辛大热之性制约大黄寒凉之性，存大黄泻下攻积之气，正所谓“制性存用”之法。细辛辛温而散，辛通气机而振奋阳气，又可助附子温阳散寒、透邪达表。
患者不明原因发作右下肢抽掣疼痛，同时大便欲解不能，腑气不通，积滞内停，综合舌脉，为实寒证。
此证与大黄附子汤证病机一致，病位在肢体和腰部，为偏侧疼痛，故试应用大黄附子汤，用后效果颇佳。
再次证实大黄附子汤对治疗寒实之偏侧疼痛有确切疗效。
患者服用3剂药后，症状好转，遂停药，嘱其保暖，适度锻炼。
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