一文详解:急性心肌梗死的判读!

01

心脏解剖与心电图基础

心 脏 解 剖 位 置

心脏位于胸腔的纵隔内。其所在位置相当于第2-6肋软骨或第5-8胸椎之间的范围。整个心脏2/3偏在身体正中线的左侧。

一尖一底:心尖、心底

三缘:左缘、右缘、下缘

两面:前(胸肋)面

下(膈)面

额面心脏解剖与心电轴

心脏激动与ECG

传导系统神经支配与血供

  • 传导系统受交感神经和迷走神经支配
  • 窦房结由窦房结动脉供血,60%来源于右冠状动脉,40%来源于左冠回旋支
  • 房室结动脉80%来于右冠状动脉,20%来源于左冠状动脉
  • 右束支来源于第一间隔支供血
二尖瓣之歌

02

AMI的心电图表现

AMI中T波的改变

(1)超急性期的T波高尖
➤呈帐顶状或尖峰状,电压可高达2 mv
➤对AMI的早期诊断有重大价值
➤可单独出现,也能与ST段改变同时出现
➤并非所有AMI都可记录到
(2)T波的演变过程为:
①T波增高后与抬高的ST段融合为单向曲线;
②数日内,T波由高尖向低平、平坦、倒置,呈“冠状T波”;
③数周至数月后,倒置的T波逐渐变浅、直立。

AMI中ST段的改变

(1)ST段较长时间抬高
ST段抬高持续数天后逐渐下降,提示心肌微循环未再灌注,常见于罪犯血管未获得早期有效的再灌注干预治疗(溶栓或PCI),或干预治疗无效(溶栓不成功或PCI术后出现无复流现象),血栓也未发生自溶。当ST段持续抬高2周以上时,室壁瘤可能形成。
(2)ST段短时间内回降
2 h内回降≥50%,提示罪犯冠脉再通,心肌有效再灌注。
ST段回降越早,降幅越大,再灌注越充分。多见于早期成功再灌注(溶栓或PCI),部分为血栓自溶或侧支循环及时建立。

ST段变化

(3)ST段一过性再抬高后迅速回降
多见于再灌注治疗时堵塞血管开通并发生再灌注损伤使ST段再抬高,伺候再灌注损伤的作用消失或改善,心肌微循环得到有效再灌注后,ST段再次回降并持续下降。
(4)ST段抬高与回降交替出现
多见于冠脉内血栓形成后或溶栓后24 h内,继发性体内纤溶系统和抗凝血系统的功能亢进。二者交替时分别使冠脉血管闭塞、开通交替发生,患者容易发生再梗死。当24 h后出现ST段的再抬高,应考虑发生了再梗死

AMI中Q波的改变

  • AMI发生后6~14 h,多数患者心电图出现病理性Q波。新出现的病理性Q波是确定AMI诊断的依据之一
  • 病理性Q波有两种成因:
    ①组织学上的心肌坏死,一般表现为不可逆性Q波;
    ②顿抑心肌一过性的电功能丧失,表现为可逆性Q波。
  • Q波的演变:
➤ Q波进行性家身后持续不变:提示心肌发生组织学坏死
➤ Q波部分消失或变小:如见于AMI早期,提示顿抑心肌获得挽救,获得再灌注;如见于AMI晚期,病灶小、疤痕退缩及邻近心肌肥厚

再灌注后获益的心电图变化

心电图ST-T改变是评价心肌微循环血流再灌注的“金标准”,其提供的预后信息超过了单纯的冠脉造影。
(1)冠脉溶栓再通的心电图表现
➤抬高的ST段在2 h内或相隔30 min内回降>50%
➤出现再灌注性心律失常
(2)病理性Q波
有效再灌注能使病理性Q波不出现或幅度减低、出现的导联数目减少、消失的比例升高(心肌组织水平的微循环得到有效再灌注后2~6个月消失)。
上述指标出现的时间段明显不同,早期(再灌注后90 min)观察ST段改变,12~24 h观察T波变化。

T波电交替

  • T波电交替指心律规整时,心电图T波的振幅、形态和极向出现逐搏交替的变化。当变化幅度较低,肉眼不能分辨(微伏级电压)时,称微伏级T波电交替。AMI出现T波电交替是恶性室性心律失常、猝死的独立预测因子。
  • 急性早期检测出的T波电交替可能预测急性期恶性心律失常的发生。心肌梗死后4~6周检测的T波电交替对更远期的危险分层有意义。

窦性心率震荡

正常人1次室早后常有窦性心率先加速后减速的双相变化,AMI后交感兴奋,自主神经的平衡打破,窦性心率震荡减弱或消失。AMI窦性心率震荡减弱,死亡率增高,易发恶性室性心律失常。

J波

AMI时心电图出现J波时预后差,属于继发性J波,常伴QT间期延长。易发恶性室性心律失常致猝死。

03

心肌梗死与心电图定位

“6+2现象”

广泛导联中至少有6个导联的ST段压低和2个导联的ST段抬高
  • ST段抬高:aVR↑,且抬高程度aVR↑> V1↑
  • ST段压低:V2-V6 (以V4-V6最明显),及 Ⅱ、Ⅲ、aVF (Ⅱ导联最明显) , aVL压低不明显或无压低
  • 心电图可表现为正常:见于多支血管复杂病变或有侧支循环代偿

左主干病变心电图特点

n男性,56岁,左主干病变,A图示未起病心电图,B图示胸痛发作时,I、II、III、aVF、V2-V6导联ST段显著下斜型压低,T波负正双向,aVR导联ST段抬高

前降支梗死部位鉴别

心电图定位心肌梗死部位流程图

04

心肌梗死特殊心电图判读

心肌梗死与LBBB

心电图示:LBBB合并心肌梗死。LBBB使胸导联抬高或压低变得不可靠,通常会掩盖心梗。LBBB可以通过宽QRS波群、V6导联锯齿状R波和V1导联rS波识别。
此外,T波应与QRS波群主波方向相反。心电图还显示III、aVF导联T波双向和倒置(箭头),与QRS主波方向相反,提示缺血。这些表现是特异性的,但对缺血或梗死的敏感性不是特别高。

AMI并LBBB诊断

诊断依据。针对Sgarbossa评分标准敏感性较低(评分≥3时,敏感性约20%)的问题。史密斯(Smith)等的研究提出ST段抬高/S波振幅≤-0.25,则诊断敏感性可达84%。
·2013ACC/AHA指南在内的诸多文献,均采用Sgarbossa标准作为LBBB合并AMI的

心肌梗死与LBBB

LBBB合并心肌梗死(正在发生)的例子。I、AVL导联可见Q波,V5-V6导联可见ST段抬高。

心肌梗死与RBBB

心电图提示右束支传导阻滞(RBBB)合并前壁 心肌梗死,患者病情危重需要急诊PCI治疗

de Winter综合征

  • 心电图特点
    1.V1-6导联J点压低1-3mm,ST段呈上斜型下移,随后T波对称高尖
    2.QRS波通常不宽或轻度增宽
    3.部分患者胸前导联R波上升不良
4.多数患者avR导联ST段轻度上抬
  • 临床特征
    与ST段抬高型前壁AMI患者相比,该类患者更年轻、多为男性及患有高胆固醇血症,提高认识可减少诊治延误

de Winter综合征处理

  • de Winter综合征的ST段是压低为主
  • 造影结果多提示为左前降支完全闭塞或者次全闭塞,必须行急诊冠脉介入治疗,开通梗死相关血管,挽救存活心肌

心电图特点

  1. T波特征性改变主要出现在胸前导联,以V2-3导联为主,有时可以扩展到V4-6导联,少数病例Ⅱ、Ⅲ、aVF导联也有特征性改变

  2. 无异常Q波或R波振幅下降或消失

  3. 无ST段移位或轻度抬高(<0.1mV)

  4. 心绞痛缓解后出现T波对称性深倒置或双向,以后逐渐转为直立的动态演变过程,持续时间数小时至数周等

  5. 上述T波特征性改变当心绞痛再次发作之后,可以重复

End-

来源:网络
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