短暂性脑缺血发作管理，看看2021版ESO指南怎么说？

3个定义+8条建议+5点讨论，全面阐释短暂性脑缺血发作（TIA）管理。

把握短暂时间窗

既往研究显示，TIA后急性期卒中风险极高，同时，大约有四分之一的卒中患者，曾发生TIA，因此，TIA可能为降低卒中的长期发病率和死亡率提供短暂的机会窗口。

“3”个定义

为了统一标准，指南使用了基于时间的TIA定义。

①TIA：局灶性脑或眼功能的急性丧失，症状的持续时间少于24小时，经过充分调查后，推测是由于栓塞或血栓性血管疾病引起的。

②高风险TIA：基于TIA发生后早期观察到的患者的临床特征，并具有其他提示卒中早期高风险的特征（例如ABCD2评分为4或更高，显著的大动脉疾病，如颈动脉狭窄、颅内狭窄、虚弱或言语障碍超过5分钟，复发事件），则定义为高风险TIA，，影像学上梗死的存在也被认为是高卒中复发风险的标志。

③低风险TIA：TIA后缺乏高风险特征（即扩散加权成像未检测到脑组织损伤、同侧脑动脉无狭窄记录、无主要心脏栓塞源、无小血管疾病、ABCD2评分低于4等）。

“8”条建议

▌服务组织

1. 对于TIA患者，我们建议在症状出现后24小时内对患者进行专家审查，而不是在症状出现后24小时以后进行评估（强推荐，低质量证据）。

2. 对于TIA患者，我们建议在TIA后24小时内到TIA专科门诊进行专科诊疗，而不是TIA后超过24小时进行常规门诊预约（弱推荐，低质量证据）。

3.在疑似高危TIA的患者中，卒中专家在TIA专科门诊24小时内对患者进行复查与在卒中单元住院相比，是否降低了卒中复发风险？（缺乏相关证据，专家共识如下）

专家共识：

9名专家共同建议，对于疑似高风险TIA患者，由专家根据当地可用资源和患者情况，让患者在 TIA 门诊迅速复查或在卒中单元住院是合理的选择，但缺乏比较每种方法的证据。

▌风险预测工具

4. 对于疑似TIA的患者，我们建议不要单独使用预测工具来识别高风险患者/进行分类和治疗决策（弱反对推荐，极低质量证据）。

▌影像学检查

5.对于疑似TIA患者，使用MRI （DWI/PWI） 或CT灌注与单独使用标准CT相比，通过准确识别缺血机制以及因此而具有高卒中风险的患者，是否可以减少卒中复发？（缺乏相关证据，专家共识如下）

专家共识：

在疑似 TIA 患者中，为了确认会影响治疗和/或诊断不确定性的短暂神经系统症状的缺血病理生理学，9名专家中有8名专家建议，在允许的情况下使用 MR（多模态）或 CT 灌注，而不是非对比CT扫描。

6.对于TIA患者，我们建议在超声提示大动脉狭窄50%或更大后，使用MRA或CTA进行进一步确认，以指导进一步的治疗（弱推荐，极低证据质量）。

▌二级预防

7.对于疑似TIA患者，如果预计等待影像学检查的时间超过24小时，并且判断延迟会进一步增加缺血事件的风险，且风险超过开始抗血小板药物治疗的风险，与不开始抗血小板单药治疗相比，专家们更建议使用“尽早”抗血小板单药治疗。

8.对于急性非心源性高风险TIA （ABCD2评分为4分或更高）患者，我们建议短期使用阿司匹林和氯吡格雷的双重抗血小板治疗，而不是单药治疗，随后使用单药治疗（强推荐，高质量证据）。

专家声明：

对于急性非心源性低风险TIA或TIA诊断不确定的患者，相比使用单药治疗，9名专家均投票反对使用双重抗血小板治疗。

“5”点讨论

1.让群众意识到TIA是更严重的致残性疾病——卒中的警告，需要及时寻找专家进行评估、治疗，十分重要。

2.对于部分高风险非心源性TIA患者，从TIA后第一天开始持续三周的双抗治疗（阿司匹林和氯吡格雷）可以有效降低卒中风险，约每50名高风险非心源性TIA患者中有一位将避免卒中复发。

3.量表等风险预测工具简单有效，但不建议作为临床评估的唯一方法，不能取代医疗人员做出的专业诊断。

4.MR（多模态）或CT灌注可以准确识别急性缺血性病变，但临床普及率受成本效益影响，需要进一步研究。

5.医疗环境选择（TIA专科门诊、卒中单元、急诊科等）和患者评估建议的证据质量较低，未来需要更多研究。