2021 ESC 心衰指南重磅发布：强化 ARNI 一线推荐地位！

前言

2021 年 8 月 27 日，欧洲心脏病学会（ESC）公布了最新版《ESC 急性和慢性心力衰竭诊疗指南》（以下简称「2021 ESC 指南」）全文。该指南详细阐述了急、慢性心力衰竭诊断及治疗领域的最新视点。

在欧洲，约有 1～2% 的成人心力衰竭患者，随着人口老龄化现象加速，55 岁以下和 70 岁以上的老年人的心力衰竭发生风险分别为 1% 和 10% 以上。在所有心力衰竭患者中，射血分数降低的心衰（HFrEF）约占 50% ，射血分数保留的心衰（ HFpEF）/ 射血分数中间值的心衰（HFmrEF）约占 50%^[1]。

图片来源：2021 ESC 年会

2021 ESC 指南在心衰药物治疗方面也做了更新，血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）地位获重要提升，成为心衰治疗一线药物，并新增对未使用过血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）患者的治疗推荐，ARNI 也被首次推荐用于 HFmrEF 患者的治疗，其更新要点如下。

1

2021 ESC 指南推荐更新要点之 HFrEF 治疗：ARNI 升级成为心衰治疗一线用药

图 1：2021ESC 指南推荐 HFrEF 的管理流程

● 对于所有 HFrEF 患者，沙库巴曲缬沙坦可替代 ACEI，以降低心衰住院和死亡风险（Ⅰ 级推荐，B 类证据）^[1]。

● 对于之前未使用过 ACEI 的 HFrEF 患者，可直接起始沙库巴曲缬沙坦治疗（Ⅱ 级推荐，B 类证据）^[1]。

● 2021 ESC 指南对此更新推荐主要是基于 PIONEER-HF 研究，研究显示院内起始沙库巴曲缬沙坦治疗第 8 周时，较对照组显著降低 N 末端 B 型利钠肽原（NT-proBNP）水平和严重复合临床终点风险^[2]。PIONEER-HF 研究纳入 52% 未使用 ACEI / ARB 的急性心衰患者，显示未使用 ACEI / ARB 的患者使用 ARNI，可以显著降低 NT-proBNP 水平和严重复合临床终点风险^[3]。

● 2021 ESC 指南这一推荐也基于 PARADIGM-HF 研究结果，ARNI 能进一步降低 HFrEF 患者心血管死亡或心衰住院主要复合终点风险 20%，其中心血管死亡风险 20%、心衰住院风险 21%，全因死亡风险 16%，心脏猝死风险 20%，30 天内心衰再住院风险 38%^[4]。

图 2：PIONEER-HF 亚组分析：未接受 ACEI 治疗患者院内起始 ARNI 效果更佳

2

2021 ESC 指南推荐更新要点之 HFmrEF 治疗：ARNI 被首次推荐用于 HFmrEF 治疗

● 2016 ESC 指南根据 LVEF 将心衰分为射血分数降低的心衰（HFrEF，LVEF < 40%）、射血分数中间值的心衰（HF with mid-range EF，HFmrEF）和射血分数保留的心衰（HFpEF，LVEF ≥ 50%）三类。2021 ESC 指南依旧沿用这一心衰分类。

● 2016 ESC 指南未对除利尿剂之外的药物治疗进行推荐；基于近年来的循证医学证据，2021 ESC 指南新增了对包括 ARNI 在内多种药物的推荐，其中：

对于 HFmrEF 患者（NYHA Ⅱ～Ⅳ 级），可考虑应用沙库巴曲缬沙坦治疗，以降低心衰住院和死亡风险（Ⅱb 级推荐，C 类证据）^[1]。

该更新推荐主要是基于 PARAGON-HF 研究^[5]，这项随机、双盲、活性对照的多中心研究共纳入4,822 例 HFmrEF 或 HFpEF 患者（LVEF ≥ 45%），中位随访 35 个月。结果证实，与缬沙坦相比，沙库巴曲缬沙坦可降低主要终点（心血管死亡和总心衰住院）风险 13%（图 3），降低心衰住院风险 15%。

图 3. PARAGON-HF 研究：ARNI 降低主要终点风险

图 4. PARAGON-HF 研究：女性亚组和 LVEF ≤ 57% 亚组显著获益

将 PARADIGM-HF 和 PARAGON-HF 合并分析发现，与肾素血管紧张素系统抑制剂（RASi）药物相比，ARNI 在 HFmrEF 人群中有明显的获益，可以降低 HFmrEF 患者的心衰住院率和 CV 死亡风险^[6]，如图 5 所示。

图 5. PARADIGM-HF 和 PARAGON-HF 研究合并分析

3

2021ESC 指南推荐更新要点之其他推荐^[1]

急性心衰：本次 ESC 指南更新，强调需要关注心衰住院管理，PIONEER-HF 研究显示出积极的结果。对于血流动力学稳定的 HFrEF 患者，在因急性心衰发作住院时，尽早启动沙库巴曲缬沙坦治疗是安全的，可以更好地降低 NT-proBNP 水平，并降低心衰再住院风险。TRANSITION 研究证实在住院早期起始沙库巴曲缬沙坦可滴定到 200 mg bid，治疗安全有效。

心源性猝死一级预防：本次 ESC 指南更新，基于 12 项重要心衰研究，共纳入 40,000 名患者，心源性猝死在 20 年间（1990～2015）下降了约 44%。最主要归因于包括 ARNI，β 受体阻滞剂，盐皮质激素受体拮抗剂（MRA），心脏再同步治疗起搏器（CRT-P）等指南推荐药物和器械的规范使用，降低了心源性猝死的风险。

肾功能保护：PARADIGM-HF 研究显示，无论患者是否合并慢性肾脏病（CKD），沙库巴曲缬沙坦均可显著改善 HFrEF 患者的心血管和肾脏预后，并且 ARNI 组高血钾的发生率更低。

4

结语

相较于前版指南，2021 ESC 指南再次强调了 ARNI 在心衰领域中的基石地位，是心衰治疗首选药物。在 2021 ACC 心衰共识中，对 ARNI 用于 HFrEF 患者进行了首选推荐。心力衰竭正在成为一种可以预防和治疗的疾病，ESC  急慢性心力衰竭诊治指南的实施则有望让患者实现更好预后。

内容审核：陈静、徐超

题图来源：丁香园设计