什么病最容易误诊成肺癌？医生会毫不犹豫地回答：肺结核。结核杆菌已经在地球存活了近千年，即使人类已经研发了多种抗生素，依然没有灭绝它们（下图红线状结构，就是显微镜下的结核杆菌）。结核杆菌可以通过呼吸道、消化道、皮肤等途径侵入人类身体，其中以肺结核最常见。痰液中查到结核杆菌就可以确诊，但活动性肺结核的痰检阳性率仅为30-50%，所以经常需要螺旋CT的协助，还有评估病情和治疗效果。肺结核的CT片常常缺乏典型征象，很多医生喜欢把结核杆菌称作“妖”，就是因为它可以模仿各类病变，比如普通肺炎、真菌感染、肿瘤性病变等，当肺结核表现为球形病灶时，常常跟肺癌难以鉴别。豪大夫找了一批球形改变的肺结核，我们一起看看肺结核与肺癌的CT鉴别要点。
肺结核球的常见CT特点
结核杆菌侵入肺脏，通常会在一定范围内发生多种形态病变，比如伴有干酪样坏死的小叶实变、树芽征、磨玻璃影、索条影、支气管损伤等，而当经过药物治疗、机体免疫修复等，病变逐渐吸收、局限，有些人的小叶实变就会形成球形病灶——结核球。在结核球的形成过程中，周围的树芽征、索条影、磨玻璃影等也会发生变化，有些完全吸收，有些残留，就像小卫星一样，形成了球形病灶周围的卫星灶：像周围50岁男子，CT发现右下肺球形肿块（红箭头），周围散布着多发斑点状、斑片状影，是典型的卫星灶，所以这是个结核球，不是肺癌。注意：评价结核球是否需要抗结核治疗，即肺结核是否具有活动性，在CT影像上一是要看卫星病灶的形态，二要看结核球的内部形态。像这个病灶周围的斑片影边缘模糊，就提示结核有活动性。结核杆菌常造成病变肺组织的干酪样坏死、发生钙化，并破坏病变区血管，增强CT扫描通常没有强化（活动期结核灶可以见到强化，常见包膜样环形强化），如下图：箭头所示白色斑点状影就是病灶内的钙化，钙化对鉴别肺癌有重要意义！一般认为，小于2cm的球形病灶内见到钙化，基本就能排除肺癌，因为肺癌早期很少发生营养不良性钙化。注意：较大的肺癌肿块内可以发生钙化，一般比较浅淡，密度比较低。有研究统计，周围型肺癌大约3%可见钙化，而小细胞肺癌要更常见，比例甚至可达20%。肺结核的病理演变多样性，决定其CT表现的千变万化。在初期，结核病变的局灶性坏死为主，逐渐融合发生均质的干酪样坏死，这是肺结核的病理过程。病人在某一个时间节点就诊，我们就会通过CT抓住这一阶段的特点。当干酪样坏死与支气管相通，坏死物以脓痰形式通过咳嗽排出，就会在病灶内留下空洞：如果坏死彻底，支气管引流通畅，会形成很光滑、很圆的空洞。而上图这个病例在周边，小气道引流不是很顺畅，空洞形成较晚，就不是很典型，加上病灶边缘分叶，伴有胸膜牵拉，就需要增强CT协助诊断。我们上面说了，结核球通常不强化，或者边缘环形强化（活动期肺结核，周围包膜可以强化）。而这个病灶增强后没有强化，提示结核球可能大，后来穿刺证实就是肺结核。结核杆菌似乎很喜欢吃支气管黏膜以及其深层组织，所以大约50%以上的肺结核伴有支气管损伤，包括树芽征、支气管扩张、狭窄、扭曲、破溃甚至形成瘘管，结核杆菌还可以顺着支气管播散，这些细节也可以协助诊断结核球。像上面这位病人，红箭头所示，引流支气管壁增厚，空洞内壁比较光滑，周围还有多发卫星灶，是典型的肺结核病灶，不要误诊为肺癌。
肺结核的治疗
对不典型肺结核的诊断，常常需要考虑到临床症状、生物学检测、影像资料来综合判断，必要时甚至需要支气管镜和穿刺。确诊之后的治疗就相对简单了，听从结核科和呼吸科医生指导就好，按时服药，注意休息，定期复查肝肾功能，不要轻易停药。
最后解答一个小疑问，前几天有位年轻的肺结核朋友咨询，明明已经确诊肺结核了，医生为什么还要他做一下支气管镜？
肺结核常伴有支气管损伤，有些狭窄会影响气流进入，造成肺不张，甚至发生不可以的肺损伤，及时的支气管镜扩张治疗可以阻止或缓解支气管损伤，保住更多的肺功能，提高晚期疗效。
很多陈旧性肺结核，支气管狭窄严重，再做支气管镜扩张治疗可能会造成黏膜撕裂、出血、再狭窄等，这个治疗时机，呼吸科和结核科医生或充分考虑，服从专业指导即可。
