黄煌:对白虎汤的认识与应用 – 经方派

白虎汤的方证

白虎汤历来被广泛应用于治疗温热病。对于白虎汤的适应证,虽历代医家认识不一,但一般均以“大热、大汗、大渴、脉洪大有力”为应用依据,黄教授认为这种归纳比较简略,不便于初学,强调要认识白虎汤汤证,必须要了解石膏证与知母证。

1.1石膏证 根据《伤寒论》、《金匾要略》原文,仲景使用石膏有大小剂量之分,其小剂量多配麻黄,治汗出而喘,或无汗而烦躁,或汗出而一身尽肿;大剂量多为0.5kg,主治身热汗出而大渴,脉滑数或浮大、洪大者。身热汗出,是不恶寒反恶热,且皮肤湿润,时时汗出;大渴,为渴感强烈,并能大量喝水,甚至喜喝冷饮,而不是象白术、茯苓、泽泻证的口渴,而不欲饮水,或虽饮不多且喜热饮。脉滑数、浮大、洪大,见于白瘦之人身热汗出之时。所以,黄教授认为使用石膏的客观指征为:

①形瘦面白,皮肤粗糙;②舌面干燥,舌苔薄;③脉形大,有时重按少力;①腹或胀大,腹皮较急而按之缺乏底力。

1.2知母证 根据原文,知母主治汗出而烦。所谓汗出而烦,指其人或自汗,或盗汗,或黄汗,同时心烦不安,甚至不得眠。黄教授特别指出,知母所治的此种心烦,与大黄、黄连、栀子所主之烦不同。大黄之烦,因腹中结实,痛闭而烦;黄连之烦,因心下痞痛,悸而烦;栀子之烦,因胸中窒塞,舌上有苔而烦,皆有结实之证。而知母之烦,肠胃之中无有形邪气,临床无胸腹痛窒症状,故有“虚烦”之说。黄教授认为使用知母应注意以下的客观指征:①身体赢瘦。认为桂枝芍药知母汤证比较强调这个指征。身体赢瘦而脚肿如脱,肿在一处,全身反瘦,所谓“独足肿大”,可以使用知母。再有,酸枣仁汤证的虚劳,本有“面色薄”、“酸削不能行”等证,故也属赢瘦之列。②脉浮大。白虎汤及白虎加人参汤证均有脉浮,或浮大,或洪大,若脉沉弱者,不宜使用石膏、知母。③舌红苔薄。瘦人舌本红,如有汗出而心烦,则舌更红;苔薄,表示肠胃中无有形邪气。

白虎汤以石膏、知母同用,则其方证是以两药的药证为主体的,即以烦躁、强烈的渴感、身热汗出、脉形洪大为基本症状。作为客观指证,黄教授强调了形瘦面白、皮肤粗糙的体型以及脉象洪大与舌红苔薄干燥等特点,体型特征的提出,对正确的诊断帮助很大。

使“证”与“人”结合了起来,充分体现了中医的整体观。

黄教授重视白虎汤原有的处方结构,认为临床使用白虎汤,甘草是必用的,仲景使用石膏的处方中均有甘草,这是前人积累的宝贵经验,不可轻视;方中用粳米也不可缺少,当然也可用富含淀粉的山药代。临床根据不同的兼证,白虎汤可作相应加味,如食欲不振、头昏、舌苔少者,加人参、党参、沙参等以养阴生津,但不可配黄芪。并认为黄芪健脾利水,仅适用于面黄身肿而汗出之人,与白虎汤证正相反。胸腹悸动、盗汗者,可以配龙骨、牡蛎,或龟版、鳖甲,以滋阴潜阳,平冲降逆;出血加阿胶、地黄以滋阴复脉。

黄教授指出:

白虎汤不单是治疗急性热病的处方,即使内伤杂病,只要具有白虎汤证,也可使用白虎汤,这就是“有是证用是药”这一中医治病的基本原则。他曾用白虎汤合麦门冬汤治军团菌肺炎的持续高热,用白虎加人参汤治糖尿病的烦渴,用白虎汤合竹叶石青汤治小儿夏季热等。均有治验。下面介绍2则白虎汤治验,以示其用。

2.验案举例

2.1甲状腺机能亢进症 程某,女,16岁,学生,1995年9月14日初诊。2年前因消瘦烦渴多饮,甲状腺肿

大,某医院诊断为甲状腺机能亢进症。服他巴唑治疗效果不明显,病情日益加重,上课无法集中注意力,不能坚持上学,转诊于黄教授。患者形体消瘦,两眼球突出,颈部弥漫性肿大,舌面干燥无津,舌苔少,脉浮大而数重按无力.询知患者恶热喜冷,口渴,每天必饮大量冷开水或冰淇淋,常感心悸动,汗多。1995年8月2日化验:T3:2.8ng/ml,T4:199ng/ml。心电图示:频发房早。处方:生石膏50g,知母12g,龙骨15g,牡蜗30g,山药15g,天花粉15g,天冬10g,麦冬10g,北沙参15g,生甘草3g。服7剂于9月21日复诊:药后烦渴多

汗等症状好转,舌脉同前,原方知母加至20g。之后效不更方,惟知母的用量均在20g以上,牡蜗用量在40g以上,服药期间停服西药,并坚持上学,共服药百余剂后,症状基本消失,甲状腺恢复至正常大小,突眼也明显减轻,早搏消失,面色红润,学习成绩明显提高,体重增加。1996年2月8日复查:T3: 1.8ng/ml,T4:105ng/ml,已属正常范围。

按:

黄教授认为,此证以烦热为主症,故当重用知母,以清其气分之热。其甲状腺肿大,不必用海藻、昆布软坚,清降其气火即可。患者虽无烦躁的主诉,但其学习注意力分散,即可视为烦躁。牡蛎主治胸中动悸,其频发房早、心动悸不安是牡蛎证,故当重用牡蛎。本例共服用石膏达5000g,知母达2400g,牡蜘达5000g,虽大剂寒凉重镇,患者毫无所苦,尚觉微有甘味,可见药证的对,用可放胆。

2.2暴崩 何某,女,14岁,学生,1995年5月28日初诊。患者于1990年9月开始全身皮肤出现密集针尖大小出血点,以躯干部为多,同时常常鼻衄,出血量多。在某医院行骨穿术等检查,诊断为血小板减少性紫瘫(血小板计数始终在10~20×10 9/L范围波动)。1994年底月经初潮,之后每月经量极大,血色素降至30g/L,不得不住某妇产医院输血治疗。5年中虽迭经中西医治疗均无明显效果,曾用党参、黄芪、大黄、参三七、云南白药、水牛角以及各种炭药,亦无见寸功。近阴道出血10天不止,血色鲜红,无血块,无腹痛。因贫血严重,稍一活动即心悸,由其父亲背至二楼诊断室。诊见面色苍白,无光泽,舌质淡白而舌面干燥无津,脉洪大而无力。时未值酷暑,但不时取出随身携带的冷开水饮用。检查血小版20×10 9/L,血色素60g/L,白细胞1.2×10 g/L。处方:生石膏30g,知母10g,山药15g,龟版12g,龙骨15g,牡蛎30g,阿胶12g,生地15g,天冬12g,山萸肉10g,生甘草3g,糯米12g。服药1剂后,出血量大减,3剂后血止。后以此方续服,每日1剂,1月后月经来潮时出血量明显减少,7天经净。服至1996年1月,复查血小板90×10 9/L,血色素100g/L,白细胞4.5×10 9/L,月经大出血已经完全控制,面色红润,体重也见增加。随访至今正常。

按:患者面色苍白,很容易误诊为血虚,但舌面干燥无津,口渴,脉洪大,则属白虎汤证无疑。石膏大寒,人皆畏之,但只要对证下药,石膏何尝不是滋阴生津药?此例前后共服用石膏达6kg之多,使出血量多得以控制。灵活运用白虎汤的经验由此可见一斑。

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