心慌多汗症繁杂，麻黄升麻除疾顽原创： 汪嵘
心慌多汗症繁杂，麻黄升麻除疾顽
原创： 汪嵘 李赛美教授工作室
导读
李赛美，教授，广州中医药大学伤寒教研室主任，博士生导师，临床善用经方，学识广博，见解独到，尤其对于千古疑方麻黄升麻汤有较深刻的认识，并将其广泛用于咳嗽、咳血、足跟痛、虚劳、皮肤病等临床各类病证，疗效显著。今日小编兹就李教授对麻黄升麻汤方证的理解及临床典型案例进行整理，与同道探讨。
本期整理者
汪 嵘
本科毕业于江西中医药大学，现为广州中医药大学2017级中医内科学（经方治疗内分泌疾病方向）硕士研究生，导师为李赛美教授。
2018/05/05
首诊资料
患者苏某（自学经方基础），女，35岁，因“心悸头晕汗出20余天”于2018年05年15日就诊：自诉2018年5月1日起因不慎受凉后出现鼻塞，无鼻涕，无头痛，自服大青龙汤一剂（方中含麻黄10 桂枝10 生石膏45）后大汗淋漓，同时伴有盗汗出（每晚约换4次衣服，汗湿衣被），4天后开始出现心慌心悸，并伴有全身乏力，头晕时作（诉于2018年04月02日无明显诱因下出现头晕昏沉、胃脘胀满有停饮，时恶心欲呕，4月期间自服真武汤加人参、炙甘草收效2成后无进展，后改服五苓散加炙甘草，头晕改善，胃脘胀满感消失，但停药后旋即复发，2018年5月1号因上述症状加重，先后自行服用真武汤、复脉汤、五苓散等方加减后，心悸等症状改善3成，汗出亦减少，头晕昏沉感基本消失，但停药后上述症状即复燃，今为进一步综合诊治，遂慕名前来就诊。
既往史：外院鼻咽镜提示慢性鼻炎，下鼻甲红肿，鼻粘膜红肿；心电图、甲功五项、甲状腺彩超、血常规、肺部、脑部CT未见异常；
症见:心慌心悸，头晕昏沉，体倦乏力，鼻塞无鼻涕，无发热恶寒，无头身疼痛，口干欲饮，饮温，饮不解渴，胃脘胀满，肠鸣，饮水后为甚，无腹痛腹泻，纳眠可，大便偏烂，质粘，舌淡红，苔白微腻，脉浮细滑。
该患者病情复杂，自身有一定中医基础，自行服药多个“经方”症状未见明显好转，且频繁更方，教授对此应如何辨证？
学生甲
该患者服用大青龙汤后出现大汗淋漓、心慌心悸等不适，乃过汗伤阳，阳虚卫外不固，腠理大开，津液外泄，故出现大汗淋漓；累及心阳，心阳不振，则心慌心悸；伤寒论38条提到大青龙汤禁忌“若脉微弱，汗出恶风者，不可服之，服之则厥逆，筋惕肉瞤，此为逆也”，盖大青龙汤为《伤寒论》使用麻黄量之最大方，仲景告诫我们，若素体为脉弱、汗出恶风等表里俱虚之人，切忌不能使用大青龙汤等俊汗之剂，否则必亡阳损阴，出现手足厥冷，肌肉跳动等变证；该患者虽然使用大青龙汤大汗之后，邪气仍在，表证尚未全解，故仍有鼻塞；同时当前患者湿热之象十分明显，湿邪困遏，脾阳不足，容易生湿成痰，气机不畅，故觉胃脘胀满、肠鸣等不适；湿邪困扰，故易体倦乏力；湿邪缠绵不愈，容易化热，故见口干，苔腻，大便粘滞，脉滑等湿热之象；当俱风寒湿之邪于一体时，正确的发汗当是微微发汗，使阳气周流全身，营卫畅通，则病邪俱去，正如《金匮要略·痉湿暍病篇》所言：“但微微汗出者，风湿俱去也”；所以当前辩证为太阳阳明太阴合病，以葛根芩连汤清解湿热，兼解在表之余邪，同时患者自汗、盗汗明显，口干，饮不解渴，存在阴液不足之象，合时方当归六黄汤滋阴降火，固表止汗。
处方：葛根30，黄芩10，黄连10，炙甘草10，当归10，生地黄30，熟地30，关黄柏10，黄芪30，桂枝20，煅龙骨15，煅牡蛎15，制远志10。7剂，日一剂，水煎至200ml，分早晚饭后一小时温服。
2018年05月31日 二诊：
诉服上方后，症状未见明显变化，服用温胆片后出现胸闷（自诉服用陈皮类药物易破气），仍心慌心悸，时有胃脘痞满，鼻塞无涕，口干，喜饮温水，不欲多饮，乏力明显，小便色黄，大便溏粘，一日2行，睡眠较差（因心慌），舌淡红，苔薄白腻，脉沉细稍涩。
处方：桂枝加龙骨牡蛎汤合二至丸加减
桂枝10 赤芍15 黑枣10 炙甘草6
生龙骨20 生牡蛎20 制远志10 胆南星10
熟地黄20 麦冬45 法半夏10 当归10
川芎10 艾叶10 女贞子15 墨旱莲15
7剂，日一剂，水煎服至200ml，饭后温服。
2018年06月07日 三诊：
诉服上方后胃脘痞满感明显消失，服至后三剂时，出现咽干咽痛著，心慌心悸甚，鼻塞，咳嗽咳痰，痰黄质粘，晨起为甚，呈块状，日间咳白痰为主，咽干，饮水不解，伴轻微咽痛，头晕头痛，背部脊周发热，偶有盗汗，汗出较前增多，昨日不甚摔倒致左胁疼痛，未见破损，爬楼梯后乏力气喘，纳可，眠稍差（因心慌），大便溏，质黏，日2~3行，小便黄，舌暗红，边齿痕，苔薄白，脉细数，重按则减。
辨证：厥阴病；
处方：麻黄升麻汤加减。
炙麻黄5 升麻15 干姜 10 炙甘草6
黄芩10 生石膏30 茯苓20 玉竹10
天冬10 白术10 知母10 天花粉15
桂枝10 当归10 蒲黄10 延胡索20
7剂，日一剂，水煎服至200ml，饭后温服。
2018年06月14日 复诊
服上方后，咽痛缓解，咳嗽减轻，汗出大减，未再诉心慌心悸等不适，后随访因家中琐事未来复诊。
学生乙
教授三诊中使用麻黄升麻汤后收良效，该方历来存疑较大，使用该方的古今医家少之又少，教授您是如何理解该方，又是如何验之于临床呢？
麻黄升麻汤见于伤寒论357条：“伤寒六七日，大下后，寸脉沉而迟，手足厥逆，下部脉不至，喉咽不利，唾脓血，泄利不止者，为难治，麻黄升麻汤主之。”该方是《伤寒论》最大的一个方，共有14味药。大方子的特点是照顾面比较广，常用于病情比较复杂的情况，多用于慢性病，其药味多而量不重。与之相反，如果是危重症，方子就很精炼而量很重，取其力量集中，药专力宏，如干姜附子汤，桂枝甘草一类。
我是这样记忆麻黄升麻汤的，简要介绍一下。
方中有麻黄、升麻两味药，因为是由太阳病传来，由表入里，所以现在要由里出表，先把门打开，用麻黄辛散祛邪，也借用升麻的升散，同时升麻又可以解毒。方中含有白虎汤，石膏、知母清胃热，是白虎汤的核心组成药物，再用黄芩清肺热，说明上焦肺胃有热。同时用了当归、白芍、葳蕤、天冬，起到活血养血、排脓的功效。用理中汤加桂枝或者看作是苓桂术甘汤加干姜，治疗下焦虚寒证。
记忆要把病机搞清楚，临床上用起来就比较方便了。如果病人有肺胃有热、脾有寒，再加有阳气内郁，就可以考虑这张方，方后言“汗出愈”，说明它有发汗的作用。
患者汗出明显，很多人认为“无汗用麻黄，有汗加桂枝”，教授您用麻黄升麻汤后，反而患者的汗出好转了，您是怎么看待这个问题的？
学生丙
针对“无汗用麻黄、有汗用桂枝”这一说法，其实是对伤寒、中风两种症候的误解；伤寒可以用桂枝汤，中风亦可以用麻黄发汗，例如原文第39条“太阳中风，脉浮缓，身不疼，但重，乍有轻时，无少阴证者，大青龙汤发之”、第57条“伤寒发汗已解，半日许复烦，可发汗，宜桂枝汤”；从上述条文中，我们可以看出，有汗、无汗绝非临床上鉴别使用桂枝或者麻黄的指征；再看麻杏石甘汤条文（63、162条），原文“汗出而喘，无大热者”，方中却使用四两麻黄，更加可见，麻黄在此不是发汗的，而是发挥平喘，兴奋呼吸机能的作用，反而最终能达到病退汗止的效果。因为《伤寒论》成书年代久远，难免传抄过程中，出现错简，学习条文，应从前后对比，揣摩仲景原意。
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